وضعیت مثانه وکنترل آن بعدازآسیب نخاعی

 

   
   

www.isaarsci.ir

   

 

 

 



موقعی که طناب نخاعی دچارضایعه می شود، پیامهای عصبی دیگرنمی توانند بین مغز ونخاع مبادله شوند. درنتیجه فردقادربه کنترل مسائل مربوط به دفع ادرارخود نخواهدبود.درچنین شرایطی دوعضله فعال دردفع ادرار دیگرقادرنیستندبا همدیگردریک زمان به درستی عمل کنند .

مشکل ، زمانی به وجودمی آیدکه درزمان فعالیت یک عضله،عضله دیگرنمی تواندهماهنگ باآن عمل نماید.به این صورت که وقتی عضله مثانه فشرده می شود، عضله اسفنکتربسته باقی می ماند ، این موضوع می تواند باعث ایجاد كيسه هاي  کوچکی به نام ديورتيكول   (  diverticula   )       مي  شودکه سبب افزایش فشارداخل مثانه می گردد.


( diverticula جمع diverticulum بوده وعبارتست از یک کیسه كوچك که به صورت طبیعی یا به واسطه فتق غشای مخاطی  در اثر  نقص در پوشش ماهیچه ای اندام لوله ای پدید می آید= توضیح مترجم). این مسئله به همراه ناتوانی درتخلیه مناسب مثانه می تواندموجب عفونت های دستگاه ادراری و آسیب دائمی می گردد.

همچنین ممکن است ادراربه سمت بالای میزنای ها حرکت کرده وبه داخل کلیه ها برگشت نماید ودرنتیجه باعث آسیب جدی آنهاگردد.


هدف اصلی دفع صحیح ادرار و استفاده ازروش های مختلف و مناسب برای جلوگیری ازبروزمشکلات مذکوراست. دربرخی ازمواردممکن است ضرورت داشته باشد که عضله اسفنکترمجرای خروج ادرارتضعیف گردد، به نحوی که ادراربتواند حتی تحت فشارکم ازمثانه به داخل مجرای خروج ادرار عبورکند. این عمل یعنی برداشتن اسفنکتررا اصطلاحا" اسفنکتروتومی (sphincterotomy) نامیده می شود.

درمدت زمانی که فرد مصدوم درحالت شوک نخاعی قراردارد و ممکن است تا چندهفته بعدازآسیب نخاعی نیز ادامه داشته باشد، مثانه شخص مبتلا درحالت شل قراردارد. اگرضایعه نخاعی دربالاترازسطوح تحتانی پشت باشد، بعدازشوک نخاعی، واکنش های مثانه مجددا"برگشت می کند.

ازطریق واردکردن فشاربرروی عضلات شکمی و سینه و یا خم شدن به سمت جلودرحالت نشسته برروی ویلچر، ادرارمی تواند ازمثانه خارج گردد.

موضوع مهم این است که مثانه بطورمنظم ازمثانه تخلیه شده ومقدارباقیمانده آن به حداقل ممکن برسد. امکان دارد مثانه با استفاده ازوسایلی مانند سوندهای دائمی ، سوندهای موقت ویا یکسری وسائل اتوماتیک ویا با القاء فشارمنظم وفراهم کردن شرایطی آزاد برای سوند تخلیه شود.

درصورتی که مثانه به درستی تخلیه نگردد، مقداری ادرارداخل مثانه باقی خواهدماندکه اصطلاحا" ادرار باقیمانده " نامیده می شود. اگرمقدارادرارباقیمانده زیادباشد یا چنانچه مثانه به اندازه کافی تخلیه نشود، خطرایجادعفونتهای ادراری افزایش می یابد.

تخلیه مثانه ازطریق اعمال فشار

وقتی که ضایعه نخاعی درسطوح پائین باشد، ممکن است مثانه فرد نسبت به احساس پري یا خالی بودن مثانه واکنش نشان ندهد. بنابراین تخلیه ادرارمی تواند ازطریق اعمال فشارخارجی به روی نواحی شکمی ومثانه انجام شود.

همچنین بااعمال فشاروهل دادن عضلات شکمی برروی مثانه می توان به بیرون راندن ادرارکمک نمود.

دفع ادرار

دفع انعکاسی ( انقباضی )

درضایعات T 12 و بالاتر:

فعالیت انعکاسی دستگاه عصبی تاحدی سالم است .مثانه می تواند به اندازه ظرفیت خود پرشده و بطور خودکارتخلیه می گردد. این واکنش می تواندازطریق" ضربات تند خفیف " ویا" اعمال فشار" به بیرون رانده شود.
انجام حرکات سریع ، خندیدن یا اسپاسم نیزمی توانندباعث تخلیه ناگهانی مثانه شده و درزمانهائی منجربه بی اختیاری گردد.

مثانه دارای توانائی انقباض ( شل )


درضایعات پائین ترازسطح T12 ، فعالیت انعکاسی دستگاه عصبی آسیب می بیند. عضله مثانه دارای هیچ گونه فعالیتی نمی باشد و بطور خودکارقادربه تخلیه نیست . حجم کوچک ادرارممکن است به بیرون نشت پیدا کند . ادرارمی تواند به هنگام خم شدن به سمت جلو وازطریق فشارشکمی تخلیه گردد. اقدامات موردنیازجهت دفع مناسب ادرار می تواندشامل مواردزیرباشد:

تخلیه کاندومی ، سونداژهای متناوب توسط خودفرد، سوندهای دائمی ، سوندهای فوق عانه ای ، ظروف تخلیه ادرار، استفاده ازشلوارک ، پوشک ، و لایه های مخصوص ، اسفنکتروتومی ( بزرگ کردن گردن مثانه)، عمل conduit ileal (حالب رابه قسمتی ازمثانه وصل کرده وادرارازطریق شکاف روی شکم ، به داخل کیسه ای تخلیه می گردد)،عمل Stamey Colosuspension( تنگ نمودن گردن مثانه ) ، شستشوی مثانه ، اسیدی کردن مثانه ، مصرف مایعات.

سوندهای دائمی وپایدار


این سوندها ازطریق مجرای خروج ادرارواردمثانه شده وبوسیله یک بالن بادشده دریک محل از مثانه قرار می گیرد.

سوندهای فوق عانه


این سوندها ازطریق دیواره شکمی بالای استخوان به داخل مثانه فرستاده می شود. سوندها ، اعم ازسوندهای مجرایی یا فوق عانه می توانند دریک دوره طولانی مدت برای دفع ادرارمورداستفاده قرارگیرند. این سوندها می توانند به هنگام وارد شدن سوند به داخل مثانه و با ورود باکتریها به آن باعث عفونت دستگاه ادراری شوند. بنابراین بهداشت و مراقبت ازآلودگی سوند خیلی مهم است .

سونداژمتناوب


دراین سونداژ، سوندبه داخل مثانه عبورداده شده وباعث تخلیه ادرارمی گردد و به محض تخلیه ادرار، سوند نیز برداشته می شود. این روش دراصل هرچهار ساعت اجرامی شود.درطول این نوع سونداژ، مثانه بایستی برطبق یک برنامه دقیق آموزش داده شود.مصرف مایعات باید ثبت شده و با میزان خروج ادرارمقایسه گردد.

دراین روش ، درصورت قابل قبول بودن مقدارادرارعبوری وکم بودن مقدارادرارباقیمانده می توان ساعات سونداژرابه شش وحتی هشت ساعت یکبارافزایش داد.

انعکاس یا تخلیه خودکارمثانه


بعد ازمرحله شوک نخاعی، درصورتی که اعصاب نخاعی آسیب ندیده باشند ، ممکن است مثانه به صورت انعکاسی عمل کند. وقتی مثانه تا حدمعینی پرمی شود، واکنشهائی باعث تحریک انقباضاتی می شوندکه باعث می شوند مثانه بطورخودکارمنقبض شده وتخلیه می گردد.

دربسیاری ازموارد ممکن است مثانه کاملا" تخلیه نشود و نیازاست که بااستفاده ازبرخی روشهای تحریک از جمله وارد آوردن ضربات آهسته وملایم یا مالش نواحی پائین شکم تخلیه بیشترمثانه صورت گیرد.

وقتی که تخلیه کامل ادرارازمثانه ضرورت داشته باشد، ممکن است سونداژمتناوب مورداستفاده قرارگیرد.

مراقبت ازوسائل مربوط به دفع ادرار


محلولهای نظافت

باکتری ها دارای دیواره های سلولی محکمی هستند که از آنها جلوگیری می کند، و به واسطه وجودهمین دیواره ها، آنان ازشکل خودمحافظت می کنند. دیواره های مذکور ازموادچربی ساخته شده اند که می توانند به وسیله صابون تخریب ودرنتیجه باعث جداشدن آنان گردد. باکتریها می توانندجذب آب شده وباعث تورم و ترکیدن آن شوند.
ازآنجائی که صابون و موادپاک کننده (دترجنتها) قادربه ازبین بردن باکتریها هستند، می توانندبه عنوان موادضدعفونی کننده گزینه مناسبی محسوب شوند.

موادبی رنگ کننده ، milton و pine-o-clean موادمناسبی برای استفاده به حساب نمی آیند.

سیستم تخلیه بسته

استفاده کنندگان سیستم های بسته تخلیه ادرار می توانند کیسه های مخصوص روز ( day bag ) رابه مدت یک هفته استفاده کرده وسپس آن را دوربیاندازند.


کیسه های روز هیچگاه نبایستی درمحل سوند جداشوند.


برای اطمینان ازبازبودن دریچه ، کیسه های شب به کیسه های روز وصل می شوند تا اجازه عبور ادراروتخلیه آن ازکیسه روز رابه کیسه شبانه بدهد.


درصبح ، کیسه شب تا پایان روزجداشده و دریچه کیسه روز دروضعیت بسته قرارمی گیردتا ادراردرون کیسه روزتخلیه گردد.

کیسه روز نبایستی برای نظافت جداشود وبایدبه مدت یک هفته درجای خودباقی بماند.

کیسه های شب رامی توان به مدت یک ماه استفاده نموده وسپس دورانداخته شوند.

طرزتمیزکردن کیسه های تخلیه

کارکنان بایستی درموقع تماس با تجهیزات تخلیه ادرارازدستکش استفاده نمایند.تمامی وسائل دفع ادرارباید درحمام یا قسمت لباسشوئی گذاشته شوند.

1- ادرارجمع آوری شده رابه داخل توالت تخلیه نمائید.
2- داخل بطری یا کیسه رادرزیرآب جاری شستشودهید.
3- بطری یا کیسه راپرازآب وصابون نموده وسپس تکان دهید.
4- محلول صابون راازداخل بطری یا کیسه خالی نمائید.
5- بطری یا کیسه را بطورکامل شستشودهید.
6- کیسه رادرحالی که دریچه آن بازاست آویزان وبطری راسروته قراردهیدتاباهوای آزادخشک شوند.

مراقبت های مربوط به سوند - دستورالعمل کار


کلیه افرادکمک کننده درامورمراقبت ، درموقع کاربا تجهیزات تخلیه ادرار وهنگام خالی کردن کیسه های ادرار"باید" از دستکش استفاده کنند. این موضوع جزو تجهیزات اجباری ایمنی وبهداشت شغلی محسوب می شود. قصوردراجرای آن مشمول آئین نامه های انضباطی مربوطه خواهدشد.

نکته مهم : همیشه قبل وبعد ازانجام کاردست های خودرابشويید.

استفاده کنندگان ازسوندهای دائمی مجرای ادراری یا فوق عانه ای لازم است که روشهای کنترل عفونتها را بکاربگیرند،تا خطرآلودگی حاصل از فنون مورداستفاده پرسنل یا آلودگیهای ناشی ازمحیط واطراف آنان به حداقل ممکن برسد.

بهترین سیستم دفع ادرار سیستمی است که درآن کلیه اسباب ووسائل وکیسه کاملا" بسته باشند. با این حال برخی از افراداین سیستم رامورداستفاده قرارنمی دهند. این افرادبایستی دائما" بوسیله پرسنلی که درموقع جدا شدن سوند ازلوله های ادراری نگران بروزخطربالای آلودگی ها هستند ، آموزش ببینند.

سیستم های تخلیه بسته دارای دریچه های برگشت جریان هستند تا ازبازگشت ادراربه داخل مثانه جلوگیری کنند.

سوند بایستی به روی یکی ازپاها مهارشودتا ازواردآمدن فشاربرروی گردن مثانه جلوگیری گردد. ( این موضوع می تواند باعث واکنش خودکاربیش ازحد بنام اتونومیک هایپررفلکسی   (autonomic hyperreflexia   )ونشت ادرارگردد.

سوند بایستی همزمان با راهنمائی استفاده کننده روی پا تعبیه گردد.

برخی ازاستفاده کنندگان ، دریچه برگشت جریان را ازسیستم ادراری (کیسه روز) برمی دارند و بعضی از آنها سوندرا مستقیما"به کیسه شب وصل می کنند.

هنگامی که بطری یا کیسه در سطحی بالاترازوضعیت مثانه باشد ، باید توجه دقیق داشت که ازبرگشت ادرار به داخل مثانه جلوگیری بعمل آید.

افرادبایدتشویق شوندکه روزانه تا 3 لیترمایعات مصرف کنند.مصرف بیش ازحدمایعات نیز ممکن است باعث به هم خوردن تعادل الکترولیتی بدن شود. کم بودن مصرف مایعات نیزمی تواند درایجادیبوست نقش داشته باشد.

وضعیت روده خودرابه طورمرتب تحت نظرقرارداده و ازایجادیبوست جلوگیری نمائید.فشارحاصله از قسمت های پائین روده می تواند باعث واردآمدن فشاربرروی مثانه شده وتحریک ونشت ادراررا به دنبال داشته باشد.

 

مشکلات حاصل ازتخلیه ادراربا سوندهای دائمی



کاهش راندمان تخلیه ادرار
مصرف مایعات طی بیش از24 ساعت گذشته را ثبت کنید. هرچه میزان مصرف مایعات کاهش پیدا کند، میزان خروج ادرارنیزکاهش خواهدیافت . اگراستفاده کننده احساس ناراحتی کند، باید دررابطه با احتمال انسداد سوند پیگیری های لازم را انجام دهد.

ادرارکدربا بوی نامطبوع

رشد فزاینده باکتریها درادرارهمراه با چرک می تواند تولیدبوی نامطبوع نمایدکه نشان دهنده ایجادعفونت است. برای تعیین لزوم آنتی بیوتیک درمانی لازم است که آزمایش کشت ادرارانجام شود. دراین موارد باید سریعا" با پزشک خودتماس بگیرید. باید مصرف مایعات افزایش پیداکند.

رنگ غیرعادی

ادرارطبیعی دارای رنگ زردکم رنگ ( کاهی ) (به دلیل وجود رنگدانه های اوروکروم ) است . اما ادرارغلیظ رنگ خیلی تیره تری دارد( بعدازنوشیدن مقدارکافی مایعات رنگ ادراررا مشاهده کنید) .رنگ ادراررقیق به صورت زردکاهی است (ادرارکسا نی را که بیش ازحد مایعات مصرف نکرده اند را بررسی نمائید) .


خون درادرار
وجود مقدارخیلی کمی خون درادرارشایع است وممکن است ناشی از آسیب یا عفونت باشد . اگر خون ریزی شدید باشد، باید بلافاصله به پزشک مراجعه شود.

نشت ادرار

نشت ادرارعبارتست ازتراوش ادراردراطراف سوند ومی توانددراثر اسپاسم حاصل ازعفونت یا تحریک مثانه ایجادگردد. داروهای آنتی کلی نرژیک می توانند باعث کاهش انقباضات شوند. کارکنان بایستی درموقع سونداژیا کشیدن آن ازاعمال هرگونه فشاروزورجلوگیری نمایند.

تشکیل پوسته ، سنگ و سنگ ریزه

تمام سوند های دائمی تاحدودی دچار انسداد می شوند. برخی ازباکتریها (پروتوئزها ) آنزیمی بنام اوروئاز را تولید می کنند که کارتجزیه ادرارراانجام می دهد.وقتی اوروئاز ادرارراتجزیه می کند، باعث آزادشدن یونهای آزاد هیدروژن و آمونیا می گردد.این مسئله موجب ته نشین شدن نمکها ی فسفات ( پتاسیم ، کلسیم ، منیزیم ) ازادرار می گرددکه درتشکیل سنگها و سنگ ریزه ها می شود. خروج بیش ازحدکلسیم ازاستخوانها و تشکیل سنگ درافرادبی حرکت بیشتراست. شستشوی مرتب مثانه می تواند مانع ازانسدادمجاری شده و افزایش مصرف مایعات تا بیش از3 لیترنیزبه این مسئله کمک می کند.

تخلیه کاندومی

هدف
هدف ازروش تخلیه کاندومی ، نگهداری ادرارجمع آوری شده در یک سیستم بسته با استفاده ازاتصال یک کاندوم به تجهیزات مکش ادرار وکنترل بی اختیاری دریک حد اطمینان بخش است .

تجهیزات

کاندوم مخصوصی برای استفاده کنندگان ( که دارای انواع خیلی زیادی است ).

روش کار

بایداطمینان حاصل شود که هرکسی ازوسایل اختصاصی خوداستفاده کند.

برای جلوگیری ازانتقال میکروبها بایستی دستها شستشوشوند. برای پیشگیری ازآلودگی بایدازدستکش استفاده شود. دستکش ها می توانند ازچسبیدن میروبها به کاندومهای مورداستفاده بطورموثری جلوگیری کنند. درصورتی پوست دستهای کارکنان کاملا" سلام باشند، ممکن است آنان ازدستکش استفاده نکرده وفقط هنگام اجرای کارها دستهایشان رابطورکامل بشویند.

نواحی اندامهای تناسلی را بایستی بادقت شستشو وخشک گردند.

با خشک بودن سطح پوست می توان ازچسبنده بودن کاندوم اطمینان حاصل کرد.

قبل ازاستعمال کاندوم باید تجهیزات تخلیه مونتاژگردند. استفاده کنندگان لازم است که اطلاعات لازم در مورد دستورالعمل مونتاژرا داشته باشند.

با یک دست آلت تناسلی را محکم نگه داشته و با دست دیگرکاندوم راروی نوک آن قراردهید. کاندوم رابه سمت پائین بازکرده وبرای اطمینان ازاستقرارمناسب آن کمی فشارواردنمائید. کارکنا ن باید مطابق با دستوراالعملهای مربوط به کاندومهای انتخابی استفاده کنندگان اقدامات لازم راانجام دهند.

درصورتی که درانتهای آلت ازنوارچسب استفاده می گردد، بایدازنوارچسبهای خاصی استفاده شود که به هنگام حرکت حالت کشش داشته وباعث تنگی مجرا واشکال درجریان خون نگردد.

کاندوم رابه سیستم تخلیه وصل کرده و آن رابا توجه به نظراستفاده کننده روی پای فردمستقرنمائید.

دستکشها را درآورده وتجهیزات آلوده را داخل کناربگذارید.

دستها را باآب وصابون شستشوداده و آن رابطورکامل خشک کنید.

مشکلات همراه با سوندهای دائمی

ازجمله مهمترین مشکلات سوندهای دائمی انسدادسوند ومشکل اتونومیک هایپررفلکسی می باشد.

نکته مهم : اتونومیک هایپررفلکسی ازنظر پزشکی یک حالت اضطراری محسوب می شود.

قبل ازاجرای اقدامات درمانی برای اتونومیک هایپررفلکسی بایستی نسبت به مسدود شدن سوندها مظنون بود.

1- ازفرد بخواهیدکه علائم خودراتوضیح دهد.
2- ممکن است فردازسردردشدیدهمراه با عرق خیلی زیاد ، ایجاد لکه های پوستی سرخ رنگ دربالای ضایعه نخاعی ، گرفتگی بینی ، دانه دانه شدن پوست ،ضعیف شدن نبض، اضطراب ، تاری دید ، تهوع و افزایش فشارخون شکایت داشته باشد.
3- کیسه ادراربایستی تخلیه و میزا ن ادرارداخل آن اندازه گیری شود .به رنگ ادرارتوجه نموده وازنظروجودمخاط ، رسوب ویا پوسته وسنگریزه درآن توجه کنید.
4- میزان ادرارخارج شده رابرآورد نموده و آن رابا میزان مایعات مصرف شده مقایسه نمائید و توجه کنید که آیا مثانه تخلیه می شود؟ به عنوان مثال اگرکسی طی 2 ساعت گذشته در مجموع 500 میلی لیترمایعات مصرف کرده باشد، وکیسه ادراراو خالی باشد، می توان به این نتیجه رسید که سوند دارای انسداداست و ادراردرداخل مثانه انباشته می گردد. ( کلیه ها درهردقیقه تقریبا" 1 میلی لیتر ادرارتولیدمی کنند).
5- بررسی کنید که مدخل کیسه ادرارمسدود نشده باشد و دریچه قسمت پا نیزبازباشد تا مانع جریان ادرارنشود.
6- سیستم تخلیه راازنظرپیچ خوردگی لوله ها کنترل کرده وبه دنبال علل مکانیکی مانند وجودلخته یا علل فیزیکی آن باشید.
7- فردرادروضعیت نیمه نشسته قراردهید تا با کاهش فشارخون اوکمک شود.
8- لوله های تخلیه را به آرامی تحت فشارمالشی قراردهید .(مانندحالت شیردوشیدن) .این کاریک تاثیرمکشی داشته که می تواند باعث برطرف شدن انسدادها گردد.
9- هیچگاه سوند رابا زورنکشید، چراکه این کارمی تواندحالت اتونومیک هایپررفلکسی راتشدید نموده وباعث آسیب دیدگی مثانه هم بشود.
10- هنگامی که جریان ادراردر سوند کاهش می یابد، مصرف مایعات رامحدودنمائید.
11- اگرسوندمسدودباقی بماند،سریعا" بامراکزاورژانس تماس بگیرید.
12- برای تخلیه مثانه وجودکارکنان مجرب ومتخصص ضروری است و اگرفشارخون کسی افزایش قابل ملاحظه ای داشته باشد ، استفاده ازداروالزامی خواهدبود.
13- داروهایی که دردسترس فرد هستند ، را کنترل نمائید.
14- درصورتی که علائم ، با دستگاه گوارش ( دفع ) یاتحریکات پوستی ارتباط داشته باشند، بایستی ارزیابی های بیشتری انجام شود.

 

 



منبع:
مقاله : " The Bladder Following a Spinal Cord" – ترجمه : مهندس عباس كاشي -(ohealth2007@yahoo.com) - انتشار : مركز ضايعات نخاعي - خرداد ماه 1389 - برگرفته ازکتاب :
Working With Persons With a Spinal Cord Injury

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

   

 

 

بازگشت به صفحه اصلی  

 

 

 

 

 

 

براي اطلاع از به روز رساني سايت  مشترك  شويد

 
 





Powered by WebGozar

 

 

 

مرکز ضايعات نخاعی جانبازان

 مهرماه  هزار سيصد و هشتاد و چهار

info@isaarsci.ir

Copyright © 2005  Isaarsci  Website . All rights reserved