اجراي برنامه هاي توانبخشي براي بيماران مبتلا به آسيب نخاعي كه به طورسرپايي به بيمارستان كرايگ (Craig) مراجعه مي كنند ، درواقع ادامه سير طبيعي برنامه هاي اصلي ومفيد توانبخشي بيماران محسوب مي شود. دراسناد و مدارك به خوبي مشهود است و تجربه هم نشان داده كه بيماران مبتلا به آسيب نخاعي نيازمند پيگيري هايي هستند كه بتوانند ازطريق آنها پيشگيري از عوارض وحداكثر سلامتي خودرا تامين نموده و هزينه هاي خود را درطولاني مدت مديريت كنند. درخصوص تداوم برنامه هاي توانبخشي ، مسئله توجه به مسائل بيمه نيز، خيلي مهم است. بنابراين بايد نسبت به كسب نتايج موردنظروسرمايه گذاري ها ي انجام شده درتوانبخشي اوليه اطمينان حاصل شود . هزينه هاي مربوط به كنترل باليني آسيب نخاعي كه درتمام طول مدت زندگي بيماربه وي تحميل مي شوند، نسبت به هزينه هاي توانبخشي اوليه دردوره مراقبت هاي حاد به مراتب بيشتر هستند. تجارب نشان داده كه وقتي مي توان به بهترين صرفه جوئي درهزينه ها دست يافت ، كه به جاي انجام كارهاي موردنيازدرمواقع اورژانس هاي پزشكي وبعدازوقوع مشكلات، به اقدامات پيشگيرانه آن هم به شكل گسترده ودرطولاني مدت توجه جدي شود.

براي مثال ،تنها هزينه هاي مربوط به يك مرحله جراحي ترميمي براي درمان زخم فشاري ( كه مي تواند به دليل وجوداشكال درتجهيزات ، نامناسب بودن وضعيت استقراربدن ، ضعف درفنون جابجايي ، يا كافي نبودن آموزش بيماروخانواده اوبه وجود آيد)، بيشترازهزينه هاي مربوط به انجام ارزيابي ها ي سالانه درطول يك دهه كامل مي باشد.

 تغييرات ايجاد شده درعملكرد نورولوژيكي بيماران مبتلا به آسيب نخاعي ،ازجمله مشكلات ايجاد شده دركنترل ادرار، اجابت مزاج ، تجهيزات پزشكي ، كيست هاي طناب نخاعي  وازاين قبيل موارد مي توانند ازطريق يك برنامه ارزيابي مناسب واجراي دقيق ومنظم آنها شناسائي شوند. به طوركلي اجراي منظم برنامه هاي ارزيابي مبتلايان به آسيب نخاعي مي تواند دريك مركزغيرنخاعي نيزانجام شود. ولي بايد توجه داشت كه اگر پزشكان و تيم ارزيابي درخصوص بررسي عوارض خاص آنان و جمع بندي نتايج وارائه آنها به شكل توصيه ، تجربه چنداني نداشته باشند ، درست است كه مشكلات آنان برطرف و تقليل خواهديافت، اما مشكلات مذكوردر يك زمان ديرترو هزينه هاي مربوطه بيشتروقابل توجه خواهد بود. سالها است كه كارشناسان ارزيابي دربيمارستان كرايگ كارمي كنند ودرزمينه اجراي برنامه هاي مختلف بيماران و شركت هاي بيمه سراسركشورتجربه اخذ مي نمايند . آنها با استناد به تجربه ودانشي كه به واسطه كاربرروي بيماران طي ساليان متمادي كسب كرده اند ، و با توجه به تجربه مبتلايان به آسيب نخاعي وعدم مديريت فراگير ومناسب درمراكزمحلي وفقدان ارتباط مطلوب بين پزشكان مختلف ودرمانگران و با بيماران معمولا" نمي توانند به اين قبيل مراكزاعتماد كافي داشته باشند.

برنامه هاي ارزيابي دربيمارستان كرايگ ، در چند رشته تخصصي مختلف و توسط تيمي متشكل ازيك پزشك با سابقه كه بيش از25 سال درزمينه افرادنخاعي تجربه دارد ، يك پرستارباسابقه ومجرب ، و سايرپرستاران ، پرسنل درماني و مشاوراني كه بيش از12 سال تجربه كاردراين بيمارستان رادارند، بطورمنظم اجرا مي شود. درزمان اجراي برنامه ارزيابي ، بيمارو خانواده او در آپارتمانهاي خاصي كه دربيمارستان وجوددارند اسكان داده مي شوند وبه عنوان بيماران سرپايي تحت نظرقرارمي گيرند.ارزيابي بيماربه شكل فراگيربوده وبه خوبي مديريت مي شود ودرواقع ازچند هفته جلوتر، طي تماس تلفني پرستاران بيمارستان با بيمارآغازو درطول اين زمان با مشاوران بيمارستان ومديران بيمه ارتباط لازم برقرارمي گردد تا هماهنگي هاي ضروري انجام شود . ارزيابي ها بصورت كامل و تخصصي شامل مواردزيراست :

- بررسي پرونده ها وگرفتن سوابق به عنوان يك مرحله ضروري
- انجام معاينات بدني توسط پزشكان وپرستاران بيمارستان به صورت سرپايي
- ارزيابي بيمار از لحاظ پرستاري درزمينه هاي اجابت مزاج ،‌دفع ادرار،‌داروهاي مصرفي و وضعيت پوست بصورت سرپايي
- بررسي هاي ارولوژيكي
- اقدامات مربوط با بررسي خون وآناليزآن
- ارزيابي هاي مربوط به فيزيوتراپي وكاردرماني براي بررسي تغييرات حسي – حركتي ، وضعيت استقراربدن ، وضع جابجايي ها ، فعاليت هاي روزمره و آزمايشات مربوط به عملكردبدن ،‌ارزيابي تجهيزات و تعميرات جزيي يا تنظيمات مربوطه.
- ارزيابي وضعيت روحي رواني ومشاوره ها ي مورد نياز
- مشاوره با متخصصين رشته هاي مختلف ( نرولوژيست ، پوست ،ريه وغيره )
- بررسي هاي راديوگرافي ، CT، MRI وازاين قبيل به عنوان يك كار ضروري
- مذاكرات نهايي تيم با بيمار، خانواده ، كاركنان ومديربرنامه درخصوص نتايج ارزيابي و توصيه هاي مورد نياز
- سايرخدماتي كه همزمان با پيشرفت برنامه درخواست مي گردد ، ازجمله ارزيابي وضعيت رانندگي و...
- پرونده سازي گزارشات مكتوب ومستندسازي نتايج وتوصيه ها

به عنوان نمونه يك برنامه ارزيابي دربيمارستان كرايگ دريك دوره3-4 روزه وبه صورت فشرده اجرامي گردد و به وسيله مدلي ازيك تيم متشكل از پزشكان– پرستاران " تحت يك چارچوب" مديريت مي شود. مثلا" كارارزيابي براي بيمار و خانواده اي كه درروزيكشنبه پذيرش شده باشد ، ازصبح روزدوشنبه آغازمي شود ودرروزسه شنبه يا چهارشنبه به اتمام مي رسد. توصيه شده است كه مسئولين اموربيمه  ، كارهاي مربوطه را براي فرد هماهنگ نمايند.

بطورمتوسط طي يك سال دربيمارستان كرايگ تقريبا" 650 مورد ارزيابي كامل براي بيماران سرپايي انجام مي شود. بيماران مذكوراز48 -50 ايالت براي دريافت اين خدمات مفيد وموثربه اين بيمارستان مراجعه دارند. بيش از5 دهه است كه بيمارستان كرايگ درزمينه بهبوداين سيستم مراقبتي جامع وارزشمند براي افراد نخاعي فعاليت مي كند.

متوسط هزينه مالي براي يك برنامه ارزيابي 3 -4 روزه درمورد بيماران نخاعي نخاعي كه سابقه مراجعه داشته اند ، براساس محاسبات سال 2008 ، به ازاي هر نفر5800 دلاربود. براي آن دسته از بيماراني كه براي اولين باربا سيستم جديدكرايگ پذيرش مي شدند، متوسط هزينه 6000 دلاربوده است. اماهزينه واقعي ارزيابي بيماران سرپايي بسته به نيازبيمار، درخواست متصدي بيمه ، يا اينكه آيا آزمايشات بيشتري ضرورت داشته باشند يا نه ،‌وبالاخره برحسب خدمات و مشاوره هايي كه امكان داردبوسيله پزشك يا تيم درماني ضروري تشخيص داده شوند ، ممكن است بيش تريا كمترباشد.

 
بعدازانجام اولين برنامه هاي توانبخشي ، معمولا" توصيه مي شود كه بيماران نخاعي بعدازگذشت 6-8 ماه پس ازترخيص، براي اجراي اولين برنامه توانبخشي خود به بيمارستان مراجعه نمايند. هدف ازاين كاراين است كه برنامه هاي بعدازترخيص ، شرايط منزل و كارهاي روزمره مورد نيازجهت حفظ سلامتي افراد تثبيت شده و ارتباط آنان با مراكزي كه دائما" برنامه هاي مراقبتي را ارائه مي دهند ، به عنوان يك امرضروري برقرارگردد.

اغلب به بيماران نخاعي توصيه مي شود كه 3-5 سال پس از برنامه هاي توانبخشي اوليه سالي يكباربه بيمارستان كرايگ مراجعه نمايند، ودرطول اين مدت، پرونده اي ازبرنامه هاي جاري مربوط به سلامتي ، شركت دربرنامه هاي اجتماعي و تصميم گيري هاي مناسب براي بيماران تهيه مي گردد.

به محض اينكه ارزيابي ها نشان دهد كه بيمار بدون هيچ مشكلي ، توانايي كنترل شرايط پيچيده ومزمن خود را دارد ، بسته به وضعيت بيماروتجربه مركز محلي او- مي توان به او توصيه كرد كه تعداد مراجعه اش را براي سال بعد كاهش دهد. بعضي از بيماران ترجيح مي دهند كه كارهاي ارزيابي خود را بصورت محلي انجام دهند ، اما بهتراست هر3-5 سال ، جهت مراقبت و اطمينان از بدتر نشدن اوضاع و عوارض خود به بيمارستان كرايگ مراجعه نمايد. پزشكان محلي كه درزمينه آسيب نخاعي تجربه اي ندارند ، معمولا" دلگرم هستندكه بيمارتحت نظركرايگ قراردارد. اما بايدتوجه داشت كه وضعيت پزشكي وعملكرد بيماران مبتلا به ضايعه نخاعي ، با توجه به سن آنان به خصوص دردهه دوم و سوم آسيب ، مي تواند بطورچشمگيري تغييرپيداكند . به همين دليل ممكن است لازم باشد كه مجددا" ارزيابي ها بطورساليانه ازسرگرفته شود. بسياري از عوارض مرتبط با افزايش سن كه پرهزينه هم هستند، درصورتي كه به موقع تشخيص داده شوند، قابل پيشگيري مي باشند.

بيماران ، مديران برنامه و هماهنگ كنندگان مراجعين علاقمندهستند كه بيماراني كه دربيمارستان كريگ سابقه دارند، با بخش پذيرش تماس داشته باشند.اما بيماراني كه جديدا" به كريگ مراجعه مي كنند، بايد با بخش سرپرستي تماس بگيرند. يكي ازكارهاي رايج دربرنامه هاي ارزيابي درخواست پرونده هاي پزشكي جاري آنان است.

بطورخلاصه ، توصيه مي گردد كه طي 6 – 8 ماه بعدازانجام درمانهاي اوليه درزمان بستري شدن ، ارزيابي منظم بيماران بطورسرپايي دربيمارستان كريگ انجام وبعدازآن بصورت سالانه انجام گيرد. بيماراني كه برنامه توانبخشي اوليه آنان درطول بستري به طوركامل انجام مي شود، معمولا" براي انجام برنامه هاي ارزيابي سالانه خود مشتاق به بازگشت به كرايگ هستند. آنها براي برگشت به يك سيستم مراقبتي و رجوع به متخصصين ، براي انجام يك ارزيابي كاملا" اعتماد دارند وازاينكه تحت برنامه اي قرارداشته باشندكه درآن سوابق وگزارشات پزشكي بيمارمشخص است ، احساس راحتي مي كنند. همچنين ارتباط جديدآنها و برقراري پيوند درطول اقامت آنان ازنظررواني بسيارسودمنداست . از نظر بيمه ، كريگ نمي تواند هزينه هاي مراقبتي ضايعه نخاعي رادرطولاني مدت ناديده بگيرد ،به همين دليل درموردمديريت هزينه ها وكاهش هزينه هاي قابل پيشگيري با بيمه همكاري مي نمايد. بديهي است كه بيشترمراجعين ومبتلايان به آسيب هاي نخاعي حاد، براي انجام برنامه هاي توانبخشي به تعدادي ازمراكز خاص نظيركرايگ مراجعه مي كنند و دراين خصوص خيلي ها به ارزش بيمارستان كرايگ براي كنترل ناتواني ها در طولاني مدت پي برده اند. مراجعين همواره تشويق مي شوند و هماهنگ كنندگان نيز ازتخصص كريگ وتجربه آن درزمينه پيگيري مراقبت هاي موردنياز درزمينه آسيب هاي نخاعي استفاده مي كنند.اين موضوع به اين مفهوم نيست كه بيمارستان كرايگ به تمام مقوله هاي پزشكي يا نيازهاي برنامه ارزيابي خواهدپرداخت. اما درهرحال ارزيابي دوره اي وبرنامه ريزي شده موقعي كه به وسيله پزشكان كريگ انجام مي شود ، بسيارمقرون به صرفه خواهدبود.

پيگيري منظم ، رسيدگي به موقع ، پيشگيري ازعوارض توسط پزشك ضايعه نخاعي و مراقبت ازبيماردرطول بستري اوليه درواقع روند مراقبت ، معاينات دوره اي ،آزمايشات موردنياز و  سايرارزيابي هاي موردنيازرا تعيين و هدايت مي كند. معاينات دوره اي براي تعيين وضعيت سلامتي يك جمعيت آسيب پذيركه يكسري عوارض پزشكي درآنها بطورمخفيانه آغازمي شود، ازاهميت زيادي برخورداراست. همچنين اين معاينات جهت تعيين وضعيت درمان هاي تجويزشده نيز مهم هستند. به علاوه ارزيابي ساليانه تجهيزات به خصوص وسايلي مانندويلچر،تجهيزات مناسب سازي و وسايل حذف فشاروازاين قبيل موارد هم بسيار ضروري هستند .

 

****

منبع : مقاله " آشنايي با نحوه پيگيري واجراي برنامه هاي ارزيابي دربيمارستان كرايگ " ترجمه : مهندس  عباس كاشي - انتشار : مركز ضايعات نخاعي -فروردين 1390-برگرفته ازسايت : http://www.craig hospital.org