استئوپروز يا
همان پوکی استخوان شايعترين بيماری متابوليک استخوان در جهان بوده و يکی از
بزرگترين مشکلات سيستم بهداشتی در جهان محسوب می شود و در حال حاضر حدود 10
ميليون نفر در آمريکا مبتلا به اين بيماری بوده و حدود 18 ميليون نفر نيز
استئوپنی دارند و در سال حدود 3/1 ميليون شکستگی ناشی از اين بيماری گزارش می
شود. هزينه های مستقيم و غير مستقيم اين بيماری سالانه بالغ بر 14 ميليارد
دلار تخمين زده می شود که بيشتر اين هزينه ها مربوط به شکستگی های گردن
استخوان ران می باشد و حدود 12 تا 20 درصد از شکستگی های گردن استخوان ران
منجر به مرگ می گردد.
طبق تعريف سازمان
بهداشت جهانی اگر تراکم استخوان بيش از 5/2 واحد استاندارد زير پيک توده
استخوانی در يک فرد جوان و نرمال 25 تا 30 سال باشد. فرد مبتلا به پوکی
استخوان است. بر اين اساس اگر در Tscore,1BMD بين
1- تا 5/2 - باشد، فرد استئوپنيک بوده و فرد با Tscore
بين 1 و 1- و بالاتر نرمال محسوب می شود.
طبقه بندی
استئوپروز :
پوکی استخوان در
واقع به عنوان يک بيماری متابوليک استخوان طبقه بندی شده و در اثر نامتعادل
بودن ميزان کلسيم در بدن افراد، ايجاد می گردد. بطور کلی بيماريها و شرايط
خاص چهار دستگاه بدن شامل دستگاه گوارش، ادراری ، غدد داخلی و سيستم اسکلتی،
بر متابوليسم کلسيم در بدن موثر هستند و هرگونه اختلال در عملکرد آنها موجب
بهم خوردن ميزان کلسيم در بدن می شود.
استئوپروز می
تواند بصورت اوليه يا ثانويه مشاهده شود. استئوپروز اوليه بعنوان استئوپروز
ايديوپاتيک هم مطرح شده است زيرا هيچ مکانيسم اتيولوژيک خاصی برای آن شناخته
نشده است. اين نوع از استئوپروز ممکن است بعد از يائسگی يا پست منوپوزال (
تيپ I ) و يا وابسته به سن و پيری ( تيپ
II )باشد. نوع ديگر استئوپروز اوليه، نوع نادر
استئوپروز ايديوپاتيک نوجوانی می باشد که علل آن هنوز ناشناخته است.
عواملی که در
ايجاد استئوپروز ثانويه دخالت دارند طيف وسيعی از بيماريها را شامل می شوند
که از جمله آنها می توان اين موارد را ذکر کرد، بيماری غدد درون ريز مثل
پرکاری تيروئيد و ديابت، بيماريهای گوارشی، اختلالات مغز استخوان مثل
تالاسمی، بيماريهای بافت همبند، مشکلات تغذيه ای ، مشکلات کليوی، مصرف طولانی
مدت داروها از جمله داروهای استروئيدی، عوامل موضعی و شيوه زندگی از قبيل بی
حرکتی و عدم فعاليت، وجود ضايعات نخاعی و مصرف الکل يا سيگار.
استئوپروز در
بيماران مبتلا به آسيب طناب نخاعی:
در آسيب های
وارده به طناب نخاعی که فرد دچار بی حسی و بی حرکتی و يا کاهش حرکت و فعاليت
می شود، يکی از مشکلات مبتلايان، پوکی استخوان خواهد بود. همچنين مشخص شده
است که از بين رفتن توده استخوانی در نواحی که دچار نقص عصبی هستند، بسيار
شديدتر می باشد هر نوع بی حرکتی، متابوليسم کلسيم را تغيير می دهد. اما
تغييرات ساختمانی و فيزيولوژيکی مرتبط با SCI اين
بيماران را مستعد انواع مشکلات و بيماريها مانند هيپرکلسمی، شکستگی های
استخوانی، سنگهای ادراری و نارسايی کليوی می کند. بر اساس آمارهای موجود 50
تا 90 درصد بيماران دچار ضايعه نخاعی مزمن، دارای دانسيته استخوانی زير حد
شکستگی بوده اند. در روزهای اوليه پس از آسيب، يعنی حدود 10 روز اول،
هيپرکلسيوری ( دفع کلسيم از ادرار ) افزايش می يابد که طی يک تا شش ماه به
اوج خود می رسد. اين کلسيم از جذب مجدد استخوانی بدست می آيد. مطالعات
پاتولوژيک، نشان از افزايش ميزان استئوکلاستها در استخوان می دهند. که طی 16
هفته اول پس از آسيب با کاهش تشکيل استخوان و مينراليزاسيون به اوج خود می
رسد. ستون فقرات که متحمل وزن بدن است از اين روند در امان می ماند و حتی با
گذشت زمان خصوصا" در خانمها بهبود تراکم استخوانی ستون فقرات ديده می شود.
بسياری از اقدامات مداخله گرانه به اميد پيشگيری و درمان اختلالات متابوليسم
کلسيم تحت بررسی قرار گرفته است. فعاليت فيزيکی شامل استفاده از صندلی
چرخدار، ايستادن با کمک Frame و
Tilt table ممکن است بالانس کلسيم را در مرحله حاد
آسيب، بهبود بخشد، اما هيچ اثری بر تراکم استخوانی مشاهده نشده است.
تظاهرات بالينی :
استئوپروز
معمولا" علامتی ندارد مگر آنکه باعث شکستگی شود. از اين رو معمولا" بیماری
خاموش ناميده می شود. شکستگی معمولا" بصورت شکستگی فشاری مهره يا شکستگی مچ،
هيپ، دنده، لگن يا هومروس است. شکستگيهای فشاری مهره غالبا" با فشار مختصر
نظير فشار حاصل از عطسه کردن، خم شدن يا بلند کردن جسم سبک ايجاد ميشوند.
بخشی ميانی و تحتانی قفسه سينه و نواحی فوقانی کمر از شايعترين محلهای درگير
می باشند. درد پشت معمولا" بطور حاد آغاز می شود و اغلب به سمت جلو، پهلوها
انتشار می يابد و سپس به مرور ظرف چند هفته فروکش می کند. بيمارانی که دچار
شکستگی های متعددی هستند که منجر به بدشکلی ستون فقرات شده است، ممکن است از
يک درد مزمن پشت که با ايستادن بدتر می شود، رنج ببرند. قد اين بيماران کاهش
يافته و کيفوز مشخص پشتی و لوردوز گردنی پديد می آيد.
روشهای درمانی:
در حال حاضر،
امکان برگرداندن استئوپروز ثابت شده به حالت اول وجود ندارد. ولی مداخله سريع
در اغلب بيماران مبتلا به آسيب طناب نخاعی، می تواند از روی دادن استئوپروز
جلوگيری کند و اقدامات بعدی ممکن است پيشرفت آنرا متوقف سازد. در صورتيکه اين
بيماری کنترل نشود، افراد مبتلا به آن دچار عوارض ناتوان کننده ای از جمله
شکستگيهای گوناگون استخوانی می شوند و در کنار عوارض مستقيم اين بيماری،
زيانهای ديگر همچون هزينه های بالای درمان، مشکلات خانواده در پرستاری و
مراقبت از بيماران و ... گريبانگير بيمار و خانواده و نهايتا" اجتماع، خواهد
شد. اين عوارض در ميان بيمارانی که بعلت ضايعات نخاعی، دچار بی حرکتی شده
اند، بيشتر و شديدتر ديده می شود. برای درمان اين بيماری نياز به يک کار
گروهی می باشد و راههای مختلفی از قبيل استفاده از تغذيه مناسب ( حاوی کلسيم
و ويتامين D )داروها ( داروهای ضد باز
جذب استخوانی شامل استروژن ها، اندروژن ها، کلسی تونين و بيفسفونات ها و يا
مواد تحريک کننده استئوبلاستها شامل فلورايد و PTH )تجويز
ارتزهای مناسب بخصوص برای ستون فقرات و درمانهای فيزيکال مثل فيزيوتراپی و يا
بکارگيری امواج الکتريکی و مغناطيسی، انجام تمرينات و حرکات مناسب ورزشی و
.... از جمله مواردی هستند که از پيشرفت استئوپروز و بروز شکستگی جلوگيری می کنند. در طی مرحله حاد فشردگی مهره ها
،بايد استفاده از مسکن ها و شل کننده
های عضلانی و ماساژ و يا استراحت، اقدام به تخفيف درد کرد. دوره های
فيزيوتراپی که به خوبی برنامه ريزی شده باشند. می تواند برای اکثر بيمارانی
که از شکستگيهای استئوپروتيک يا تغيير شکلها ناراحت هستند، مفيد باشد.
ورزشهای حمل کننده وزن ( نظير دويدن آرام يا بلند کردن وزنه ) و ورزشهای غير
حمل کننده وزن ( نظير شنا ) آثار مفيدی بر روی تراکم استخوان دارند. ورزشهايی
که باعث تقويت عضلات شکم و پشت می شوند. برای اکثر بيماران، مناسب هستند.
بيازی به گفتن نيست که قطع الکل و تنباکو، ضروری است.
کلسيم و ويتامين
D، بيشترين موادی هستند که جهت درمان استئوپروز در
حال پيشرفت ، توصيه شده اند با توجه به شايع بودن کمبود دريافت کلسيم و
ويتامين Dدر سالمندان ، توصيه به مصرف 1500 ميلی
گرم کلسيم المنتال و 400 تا 800 واحد بين المللی ويتامين
D در روز می شود. دوز ويتامين D بسته
به مواجهه بيمار با نور خورشيد و رژيم غذايی تغيير می کند. ( كه در خصوص
استفاده داروها بايد با پزشك مشورت شود)
بررسي ميزان شيوع پوكي استخوان در
جانبازان ضايعه نخاعي استان اصفهان در سال 1380
سرپرست طرح : دكتر هادي شجاعي
روش مطالعه :
مطالعه اخير
بصورت يک مطالعه توصيفی بر اساس مدارک موجود در پرونده های جانبازان نخاعی
استان اصفهان انجام شد. نوع نمونه گيری در اين مطالعه، نمونه گيری خوشه ای (
جمعيت جانبازان نخاعی استان اصفهان ) و جامعه نمونه شامل کل جانبازان نخاعی
کشور می گرديد. اطلاعات جمع آوری شده شامل شرح حال، خصوصيات دموگرافيک،
معاينه بالينی و نتايج تست انجام شده می گرديد. بر همين اساس، برای کليه
جانبازان دارای ضايعه نخاعی استان اصفهان که فلج آنها از نوع کامل (پلژی)
بوده و جهت انجام تست BMD ارجاع داده شده بودند،
پرونده تشکيل گرديده و تست سنجش استخوان انجام گرفت. کسانی که فرم سنجش تراکم
استخوان آنها به هر دليل ناقص بود از مطالعه کنار گذاشته شدند.
بر اين اساس 142
نفر از جانبازان نخاعی استان اصفهان تحت تست سنجش تراکم با استفاده از سيستم
جذب سنجی با استفاده از انرژی دوگانه اشعه
"DEXA" X در ستون مهره های کمری يا هيپ، که روش
انتخابی برای اندازه گيری تراکم مواد معدنی استخوان در اکثر بيماران است،
قرار گرفتند. تستها توسط متخصصين راديولوژی بررسی شده، سپس نتايج تست و ساير
اطلاعات لازم مربوط به جانباز شامل سن، جنس، وزن، وضعيت تاهل، درصد جانبازی،
نوع ضايعه، سطح ضايعه، ميزان تحصيلات، ميزان فعاليت، و ورزش، شغل و ميزان
اسپاستی سيتی، با کمک پرسشنامه، توسط کارشناس جمع آوری شد و مورد آناليز و
تجزيه و تحليل قرار گرفت.
نتايج :
جانبازان شرکت
کننده در اين طرح، از نظر سنی بين 25 تا 51 سال سن داشتند و درصد عمده
پاسخگويان ( 78 درصد ) در سن 40-31سالگی قرار داشتند. ميانگين سن شرکت کننده
4/37 سال بود. جانبازان مراجعه کننده جهت انجام BMD
، از لحاظ وضعيت تحصيلی، بيشتر دارای مدرک ديپلم بودند ( 29%) ، 9/29%
درصد مراجعان نيز تحصيلات عالی ( ليسانس، فوق ليسانس و دکترا )
داشتند، اين در حالی است که ، 4% جانبازان مراجعه کننده تحصيلات زير ديپلم را
ذکر کرده بودند. اکثريت مراجعان جهت انجام BMD ،
متاهل ( 6/88% ) بوده و 4/11% نيز مجرد بودند. در بين جانبازان مبتلا به قطع
نخاعی مراجعه کننده جهت انجام BMD اکثريت جانبازان
در سطح T1-T12 دچار ضايعه بودند ( 78% ) در سطح
L1-L5 نيز 1/9% ضايعه مشاهد می گرديد. ساير ضايعات
مربوط به اعصاب در سطوح - C4-C8 می شدند ( 9/12)
اين جانبازان، از نظر نوع فلج 1/87% پاراپلژيک و 9/12% تتراپلژيک بودند. در
مجموع همه جانبازان مراجعه کننده، ميزان فعاليت خود را کم ارزيابی نمودند (
100% موارد ) و هيچ فردی در ميان آنان فعاليت بدنی متوسط يا بالاتر را ذکر
نکرده بود. در بين افراد مورد مطالعه قرار گرفته در اين طرح 1/37% افراد
دارای اسپاستی سيتی شديد، 2/24 درصد اسپاستی سيتی متوسط، 9/15% اسپاستی سيتی
خفيف و 7/22% بدون اسپاستی سيتی بودند. 2/99% از جانبازان 70% جانبازی و 8/.%
( فقط يک نفر ) از ايشان 25% جانبازی داشتند.
طبق بررسی های
انجام شده در بين مراجعان جهت انجام تست BMD
دانسيته استخوانی در دو محل مهره ها و هيپ مورد ارزيابی قرار گرفت. براین
اساس، در بررسی روی دانسيته استخوانی در هيپ 5/81 درصد جانبازان مبتلا به
استئوپروز بودند، همچنين 1/13% ايشان استئوپنی داشتند. اما در تراکم سنجی بر
روی مهره ها وضعيت متفاوت بود. به اين صورت که 1/65 درصد افراد، دانسيته
استخوانی نرمال داشتند، 2/18% افراد، استئوپنی داشتند و تنها 7/16 مراجعان
طبق مدارک آزمايشگاهی، مبتلا به استئوپروز بودند. نتايج اين بررسی در نمودار
زير قابل مشاهده است.
بر اين اساس،
دانسيته استخوان در هيپ بين
3/0 g/cm
2 تا g/cm2
2/1بود و ميانگين
حدود 66/0 g/cm
2
داشت ولی در مهره های کمری دانسيته بين 5/0 g/cm تا
9/1 g/cm
2 بود و
ميانگين 23/1داشت كهاز لحاظ آماری
تفاوت معنی داری با ميانگين دانسيته استخوانی در هيپ داشت.
طبق بررسی انجام
شده در مهره های کمری حداکثر ريسک شکستگی، 5/64 درصد بود و ميانگين ريسک
شکستگی در اين مهره ها برابر 5/2 درصد بود. در بررسی بر روی ريسک شکستگی در
گردن فمور نيز حداکثر ريسک 5/73 درصد گزارش شد و ميانگين ريسک شکستگی 5/13
درصد بود و از لحاظ آماری تفاوت معنی داری بين ميانگين ريسک شکستگی در مهره
ها و گردن فمور مشاهده می شد.
در بررسی های
انجام شده، مشاهده شد بين دانسيته استخوانی در هيپ و ريسک شکستگی استخوان
همبستگی منفی وجود دارد بطوری که با افزايش دانسيته، ريسک شکستگی استخوان
کاهش پيدا می کند. در مورد دانسيته استخوان مهره ها نيز نسبت به ريسک شکستگی،
همين همبستگی منفی مشاهده می شد ولی خفيف تر از هيپ بود.
در اين بررسی
همچنين مشخص گرديد که بين دانسيته استخوانی (هم در گردن فمور و هم در
استخوانهای مهره های کمری ) و زمان مجروحيت بيمار، رابطه مثبتی وجود دارد که
خفيف بوده و از لحاظ آماری معنی دار نيست. همچنين مشخص شد که بين سن و ميزان
پوکی استخوان در هيپ و مهره های کمری، رابطه معنی داری وجود ندارد. در بررسی
های انجام شده مشخص گرديد که بين ميزان اسپاستی سيتی عضلانی و دانسيته
استخوان در هيپ و مهره های کمری رابطه معنی داری وجود ندارد. همچنين مشاهده
شد که بين قد و T Score هيپ و مهره های کمری،
همبستگی خفيفی ديده می شود که از لحاظ آماری معنی دار نبود. بين وزن و ميزان
پوکی استخوان نيز، همبستگی خفيف مثبتی وجوددارد که از لحاظ آماری معنی دار
نبود.
در اين مطالعه،
مشاهده گرديد که ارتباط معنی داری بين سطح ضايعه و پوکی استخوان در مهره های
کمری و گردن فمور وجود ندارد. همچنين مشخص شده که بين دانسيته استخوانی ( در
هيپ و ستون مهره ها ) و وضعيت تاهل جانبازان، رابطه مثبت خفيفی وجود دارد،
اما اين رابطه از لحاظ آماری معنی دار نيست. در مورد رابطه بين دانسيته
استخوانی ( در هيپ و مهره ها ) و شغل جانبازان نيز رابطه منفی خفيفی مشاهده
شده که از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد. سطح تحصيلات جانبازان و ميزان
فعاليت ورزشی ايشان نيز عليرغم رابطه خفيف، ارتباط معنی داری با پوکی
استخوانی در هيپ و مهره ها نداشتند.
همچنين در اين
بررسی مشخص شد که بين دانسيته استخوانی در مهره های کمری با
ميانگين 23/1 g/cm
2 و دانسيته استخوانی در ناحيه گردن فمور با
ميانگين 366/0 g/cm
2 رابطه مثبتی وجود دارد ( r
برابر 33/0 ) و از
لحاظ آماری اين ارتباط معنی دار می باشد.
بحث و نتيجه
گيری:
يکی از مشکلات
شايع در آسيب های وارده به طناب نخاعی که فرد دچار بی حرکتی و بی حسی و يا
کاهش حرکت و فعاليت می شود، ابتلا به پوکی استخوان می باشد. بر اساس آمارهای
موجود 50 تا 90 درصد بيماران دچار ضايعه نخاعی مزمن، دارای دانسيته استخوانی،
زير حد شکستگی بوده اند. همچنين طبق تحقيقاتی که در مورد ميزان شيوع پوکی
استخوان در ضايعات نخاعی آمريکا صورت گرفته است. نشان داده شد. که کاهش تراکم
استخوانی در اندام تحتانی افرادی که دچار ضايعه کامل نخاع بودند بسيار سريع
پيشرفت می کند بطوريکه در 3 ماه اول پس از صدمه، پوکی استخوان 22 درصد و بعد
از 3 تا 4 ماه پس از ضايعه حدود 5 درصد ديگر اضافه شده است و پس از 14 ماه
تقریبا" 32 درصد استخوان پوک می شود. همچنين ميزان پوکی استخوان 16 ماه پس از
ضايعه، اساسا" با 10 سال پس از ضايعه برابر بوده و تقريبا" 37 درصد می باشد.
با توجه به نتايج بدست آمده در اين طرح، شيوع بالای استئوپروز در بين
جانبازان مراجعه کننده ( 5/81 درصد ) نشان دهنده ناکافی بودن حمايتها از اين
قشر فداکار می باشد و مسئوليت های زيادی را برای مسئولان بدنبال خواهد داشت.
زيرا اگر چه استئوپروز قابل برگشت نيست. اما ميتوان با ارائه خدمات جانبی
کافی، از ايجاد شکستگی های پرعارضه در اين افراد جلوگيری نمود و با ارائه
اطلاعات کافی به جانباز و خانواده وی ريسک خطر را برای اين افراد کاهش داد.
ضمنا" ابتلای افراد استئوپنيک را به استئوپروز، به تاخير انداخته يا از آن
جلوگيری نمود. در اين حال ارائه خدمات لازم در زمينه مشاوره های تغذيه ای،
تجويز و تهيه داروهای لازم، تجهيزات پزشکی ضروری، ارائه خدمات پرستاری و
مراقبت از جانبازان و آموزش خانواده های ايشان بايد در اولويت کاری قرار
گيرند.
