دکتر جيمز ليتل ( James
little ) استاد يار بخش طب توانبخشی دانشگاه واشنگتن می گويد: " گفته می شود
که مغزپيچيده ترين ساختاری است که در جهان هستی وجوددارد .اگر اين موضوع
حقيقت داشته باشد، پس طناب نخاعی دومين ساختار پيچيده محسوب می شود."
اوادامه می دهد : " مغز متشکل از ميليونها نرون ( سلولهای عصبی ) و تريليون
ها ارتباط سيناسپی است". " مغز يک ساختمان متراکم باور نکردنی و حيرت آور
است. طناب نخاعی نیز ميليونها نرون و بيليونها ارتباط سيناسپی دارد. "
اسپاسم يکی از مشکلات شايع بعد از آسيب نخاعی بوده و ناشی از واکنشهايي است
که بعد از آسيب نخاع ايجاد می شود. به منظور درک چگونگی این موضوع، دکتر ليتل
برخی از فعاليتهای اساسی طناب نخاعی را شرح می دهد.
مغز و نخاع از شبکه های پيچيده نرونها تشکيل شده اند. اطلاعات بوسيله علائم
الکتريکی از طريق آکسون ( رشته عصبی ) انتهای يک نرون به نرون بعدی منتقل می
گردند. اين علائم يکسری محرکهای شیميائی بنام نروترانسميتر( neurotransmitter
) را تحريک می کنند که در نتيجه ارتباط با سلول بعدی را برقرار می نمايند. و
به همين ترتيب تحريکات در مسير خود به سمت پائين تر حرکت می کنند. تحريک
شيميائی بين يک سلول عصبی با سلول بعدی، سيناپس ناميده می شود.
نرونهايی که پيامها را از مغز به سمت طناب نخاعی ارسال می کنند، نرونهای
حرکتی فوقانی ( UMNs ) ناميده می شوند. نرونهای حرکتی تحتانی ( LMNs )
نرونهايی هستند که از طناب نخاعی به عضلات و بافتهای بدن منشعب می گردند.
سيناپس ها اجازه می دهند که نرونهای حرکتی فوقانی با نرونهای حرکتی تحتانی
ارتباط برقرار کرده و اطلاعات حسی را از بدن به سمت مغز و همچنين اطلاعات
حرکتی را از مغز به سمت عضلات منتقل نمايند.
ارتباط بدن با مغز از طريق رشته های حسی که پيامها را در اطراف بافتهای مختلف
بدن منتقل می کنند، برقرار می شود. انواع بسيار زيادی رشته های حسی ويژه وجود
دارند. يک نوع از آنها اطلاعات مربوط به سرعت کشش عضله را منتقل می کنند و
پيامی به مغز می فرستند که سرعت کشش عضله را جهت يک حرکت معين، مشخص می
نمايد.
وقتی که نخاع آسيب می بيند، نرونهای حرکتی تحتانی "در سطح ضايعه" نيز ، دچار
آسيب می شوند. ولی نرونهای سطوح بالا و پائين ضايعه سالم طبيعی هستند. دکتر
ليتل می گويد: " در شرايط آسيب نخاعی هم واکنش های ارتباطی از رشته های حسی
تا نرونهای حرکتی تحتانی وجود دارند و در واقع ارتباطات سيناپسی برقرار می
شود و يکی از آن چيزهايی که ما فکر می کنيم اسپاسم دراثر آن ايجاد می شود
نیزهمين است که طی تحريکات وارده از رشته های حسی به مجموعه نرونهای حرکتی
تحتانی، سيناپس های جديدی بوجود می آيند. يعنی در جائيکه قبلا"، يک رشته تنها
ارتباط سيناپسی کمی با نرونهای حرکتی تحتانی ايجاد می کرده، حالا ارتباط
بيشتری برقرار می کند و سيناپس های بيشتری ايجاد مي شود و در نتيجه يک ارتباط
واکنشی قويتری نسبت به قبل به وجود می آيد. "بنابراين در اين وضعيت اگر کسی
عضله خود را کشش دهد، واکنشهای ارتباطی خيلی قوی تر از قبل تحريک می شوند. "
واکنش آکسونها، ارتباطات سيناپسی جديدرا چند ماه بعد از آسيب افزایش می دهند.
واين چيزی است که فکر می کنيم اتفاق می افتد. برای اينکه فضاهای سيناپسی خالی
روی نرونهايی به جا مانده از رشته های آسيب ديده از بالا وجود دارد. دکتر
ليتل می گويد: " ما معتقديم که (اين فضاهای خالی ) يکسری نروتروفين هائی (
neurotrophins ) را ايجاد می کنند و عوامل ديگری به وجود می آورند که از طريق
تحريکات بيرونی باعث افزايش سيناپس هامی شود."
اسپاسم به صورتهای مختلفی می تواند تظاهر پيدا کند. مثلا"در اثر اسپاسم های
انبساطی ( بازکننده ماهيچه ها )، پاها راست و سفت مي شوند. حتی گاهی اين
اسپاسم ها بقدری شديد هستند که باعث پرتاب فرد به خارج از ويلچر می شوند.
اسپاسم های انقباضی ( جمع کننده ماهيچه ها ) برعکس هستند:یعنی پاها به سمت
بالا و بطرف قفسه سينه کشيده می شوند . تشنج عضلانی يا کلونوس ( Clonus )
پرشهای مکرر عضلات می باشد که اکثر اوقات در قوزک پا ايجاد شده و باعث می
شوند که پا بطور مکرر روی تکيه گاه خود پرش داشته باشد.
دکتر ليتل متذکر شده است که اسپاسم می تواند مفيد يا مضر باشد. اسپاسم می
تواند از طريق :برهم زدن تعادل بدن، تاثير بر روی تحمل فرد و جابجائی های وی
و از طريق بر هم زدن ساعات خواب بيمار و مراقبين وی و يا هر دو، بر روی روش
زندگی فرد و کيفيت آن تاثير بگذارد. همچنين مي تواند باعث ايجاد زخم فشاری
شده و يا در بروز درد نقش داشته باشد.
از سوی ديگر، بعضی از افراد ياد می گيرند که از اسپاسم خود برای جابجايیها يا
حتی ايستادن کمک بگيرند. اسپاسم می تواند به حفظ توده عضلانی بدن کمک کند و
همچنين باعث تحريک جريان خون و افزايش استحکام استخوان شود. دکتر ليتل می
گويد: " وقتی که ما در صدد درمان اسپاسم هستيم، بايستی به جنبه های مفيد آن
نيز توجه داشته باشيم". همچنين مهم است که پزشک بتواند اسپاسم را از ساير
عوارضی که احتمالا" علائم مشابه آن دارند از جمله :سفتی و کوتاه شدن غيرطبيعی
عضلات( contracture )
ویاضعف ماهيچه ها تشخيص دهد".
گزینه های درمان
دکتر فهرادسپاپانا (Fahrad Sepahpanah)عضو انجمن متخصصين ضايعه نخاعی دانشگاه
واشنگتن و عضو مرکز پزشکی مجروحين جنگی توضيح داده است که : مشابه هر مشکل
پزشکی "درمان اسپاسم معمولا" با روشهای درمانی غير تهاجمی شروع می شود. سپس
درادامه از روشهای تهاجمی ( يعنی مستلزم سوراخ کردن پوست يا وارد کردن ماده
يا افزاری به درون بدن ) استفاده می گردد".
او می گويد: " گاهی اوقات روشهای کاهش درد منجر به کاهش اسپاسم نيز خواهد شد.
" حتی اگر بيمار درد نداشته باشد، دادن داروهای ضد درد می تواند اسپاسم را کم
کند و گاهی تاثير خيلی زيادی داشته باشد ".
دکتر سپاپانا متذکر شده است که" کشش می تواند روشی بسيار موثر برای اسپاسم
باشد. ولی لازم است که ما به دو چيز توجه داشته باشيم". اول اينکه کشش بايد
45 تا 90 ثانيه طول بکشد و کمتر از اين مدت احتمالا" موثر واقع نخواهد شدو
دوم اينکه بايستی کشش 5 تا 7 بار در روز انجام شود و در واقع بعنوان بخشی از
فعاليتهای روزمره بيمار محسوب گردد".درهرصورت کشش می تواند اسپاسم را فقط
بمدت چند ساعت کاهش دهد. دکتر سپاپانا متذکر شده است که : " اگر کشش متوقف
شود، اسپاسم برمی گردد. "
گاهی اوقات استفاده از وسايل خاصی می توانند مفيد باشند. برای مثال، اسپاسم
هايی که دراثر اعمال فشار ايجاد می شوند را می توان با استفاده
ازوسائلی که دارای "سيستم تکیه دادن به پشت بر روی يک سطح شيب دارهستند"
برطرف نمود.
درمانهای داروئی
نکته بسيار مهم : استفاده از هر نوع
دارويی بايستی حتما" با تجويز پزشک صورت گيرد.(مترجم)
داروهايی که بطور طبيعی شبيه بازدارنده های نروترانسميتر (
neurotransmitters) عمل می کنند و پيامهای حسی غير ضروری را که از محيط
دریافت می شوند را تفکيک می کنند، می توانند بر روی اسپاسم بسيار موثر باشند.
از جمله چنين داروهايی می توان به ديازپام ( Diazpam ) ، باکلوفن ( Baclofen
) ، کلونيدين Clonidine) ) و تيزانيدين ( tizanidine) اشاره کرد. همچنين
باکلوفن می تواند با استفاده از يک سوند درون غلافی ( intrathecal ) و يک پمپ
که در زير پوست کار گذاشته می شود به طور مستقیم به سلولهای عصبی نخاع تزريق
شود. با استفاده ازاين روش عوارض جانبی دارو کاهش می يابد و فقط مواقعی که
مقدار بسيار کمی از دارو نياز باشد، کاربرددارد. از جنبه های منفی اين روش
اين است که برای کار گذاشتن اين سيستم نياز به عمل جراحی می باشد و لازم است
که پمپ هر دو تا 3 ماه مجددا" پر شود. همچنين بايستی هر 4 تا 5 سال کل پمپ
تعويض گردد.
داروهائی که بعنوان بازدارنده های شيميايی اعصاب هستند، جهت متوقف ساختن
اسپاسم عضله يا عصب ،بطور موضعی يا عمومی می توانند مورد استفاده قرار گيرند.
ازجمله تزريق داروی بوتوکس ( Botox ) با فلج کردن عضله می تواند اسپاسم را
کاهش دهد. اين دارو خيلی ايمن و موثر است ولی گران می باشد. و بعد از چهار تا
شش ماه تاثير آن از بين می رود. بنابراين لازم است که تزريق مجددا" تکرار
شود.
تزريق الکل يا فنل نيز جهت انسداد موضعی عصب می تواند مورد استفاده قرار گيرد
و بدين ترتيب اسپاسم درعضلات تحريک شده بوسيله اعصاب انسداد يافته کاهش پيدا
می کند. انسداد کننده های عصب ارزان و موثر هستند و تاثيرنسبتا" طولانی مدتی
دارند ( در حدود 6 ماه ) .
شايعترين روش تهاجمی درمانی اسپاسم ميلوتومی است. ميلوتومی يک روش جراحی است
که در آن اعصاب درگير( واکنش دهنده ) قطع مي شوند. اين روش بطور موثری اسپاسم
را از بين می برد، ولی هميشه بايد بعنوان آخرين راه انتخاب شود. برای اينکه
تغييرات دائمی و غير قابل برگشتی را در نخاع به وجود می آورد. همچنين با
انجام ميلوتومی تمامی واکنش ها ، از جمله انعکاسهای مفيد جهت تخليه ادرار،
نعوظ و حرکات روده نيز از بين می روند.
راههای تحقيق :
دکتر ليتل می گويد: امروزه تمرکز اصلی تحقيقاتی که برروی اسپاسم انجام می شود
بر "کنترل فشار وزن براندامهای حرکتی بدن "استوار است. در اين روش، بيماران
بوسيله سيستم مجهز به تسمه ها و مهارهای مختلف حمايت می گردند و جهت انجام
حرکات گام برداری بر روی يک نوار نقاله کمک وحمایت می شوند.
دکتر ليتل می گويد: " مدارکی وجود دارد که نشان می دهند، اين قبیل سیستم
ها می توانند بهبودی را افزايش داده و اسپاسم را اصلاح نمايند. "
دکتر ليتل می گويد: " يک موضوع جالبی که مطرح است، اين است که اسپاسم ممکن
است بتواند از طريق انسداد رشد بعضی از سيناپسها دردرمان وبهبودی افرادی که
دارای ضايعه ناقص هستند، موثر باشد". نرونهای حرکتی فوقانی که درگير هستند
قادرند که ارتباطات سيناپسی جديدی را توسعه دهند و جهت برخی از بهبودی ها
بعنوان واسطه عمل کنند. ولی ممکن است با محلهای سيناپسی خالی که سيناپسهای
جديد در آنها رشد می کنند ،نيز جهت ايجاد واکنش رقابت نمايند. به همين علت
دکتر ليتل و سايرين متعجبند از اينکه اسپاسم حاصل از ازدياد واکنشها می تواند
بطور ذاتی بر روی بهبودی حرکات ارادی تاثير گذار باشد.
دکتر ليتل اين فرآيند را در کار برروی برخی از بيمارانش مشاهده کرده است.
برای مثال: يک بيمار تتراپلژی با ضايعه ناقص در ناحيه C4 جهت بهبودی عضله
بازکننده آرنج چپ خود اقدام نمود. ولی 90 روز پس از آسيب، اين فرآيند متوقف
شد و در همان زمان اسپاسم به وجود آمد. دکتر ليتل می گويد: " ما تصميم گرفتیم
داخل عضله سه سراو الکل تزريق کنيم. الکل توانائی کاهش اسپاسم را دارد و جلوی
بيشتر حرکات ارادی را می گيرد. لذا اين فکر قوت گرفت که: اسپاسم
هائی که در يک فرد با ضايعه ناقص ايجاد می شود ،ممکن است احتمالا" با
بهبود ذاتی حرکات ارادی فرد تحت تاثير واقع شوند". دکتر ليتل جهت تحقيق در
مورد تاثیر درمان اولیه اسپاسم برروی ارتقا بهبودی ، يک بورس پژوهشی از اداره
امور فلجهای جنگی آمريکا دريافت داشت.
دکتر ليتل اضافه می کند " مدارکی وجود دارد که درمان اسپاسم ممکن است نقش
مهمی در ابعاد ترميمی نخاع داشته باشد. يافته های اخير درمورد تحقيقات احيا
اکسون ها نشان داده است که نرونها نمی توانند در محدوده آسيب نخاعی
مجددا" رشد کنند. زيرا غلاف ميلين ( غلافی که آکسون سلولهای عصبی را احاطه می
کند ) در سيستم عصبی مرکزی دارای پروتئينهايی است که از رشد نرونهای دورتر
جلوگيری می کند. درمقابل ، ميلين در اعصاب محيطی رشد نرونهای دورتر را تقويت
می کند.
عقيده بر اين است که شبکه ميلين يک سلول عصب محيطی ممکن است قادر باشد که به
آکسون های منطقه آسيب ديده فرستاده شود، پژوهشگران در موشهای صحرايی ،بخش عصب
محيطی را به محل ضايعه نخاعی پيوند زده اند و عوامل رشد را هم جهت تقويت رشد
مجدد آکسونها فراهم کرده اند. در نتيجه مشاهده شده که موشهای مذکور قادر
خواهند بود حرکات ارادی را در پاهای خود انجام دهند. دکتر ليتل متذکر شد که :
" اين موضوع تاکنون کاربردی نشده است ولی پيشرفتهای بزرگی نسبت به 10 تا 20
سال گذشته حاصل گشته است".
امابه محض اينکه اکسونها در محدوده ضايعه نخاع رشد می کنند. مشکل بعدی اين
است که آنها با نرونهای طبيعی در سمت ديگر ارتباطات سيناپسی جديدی را ايجاد
می کنند. عوامل موثر در رشد نيز به اين مسئله کمک می کند. ولی دکتر ليتل و
سايرين حدس می زنند که به مرور زمان اکسونها در محل شکاف رشد می کنند و تمام
فضاهای خالی سيناپسی، ممکن است با ارتباطات انعکاسی بسيار زيادی که باعث
اسپاسم می شوند. اشغال می گردند. برخی از محققين فرضيه داده اند که کاهش ثبات
سيناپس های انعکاسی، فضاهای سيناپسی بيشتری در دسترس آکسونهايی که ارتباط
عملی برقرار می کنند، قرار می دهد. دکتر ليتل اظهار می دارد. " اگر ما
بخواهيم به نقطه ای برسيم که ترميم اکسونها را انجام دهيم، يک جنبه بهبودی
ممکن است اين باشد اسپاسم را در زمانهای حساس کاهش دهيم. تا بتوانيم ثبات
آندسته از سيناپسهای انعکاسی که باعث اسپاسم می شوند را کاهش دهيم و سعی کنيم
که فضاهای سيناپسی خالی را بازنگه داريم. "
****
منبع:مقاله: " اسپاسم و ضايعه نخاعی "-مترجم:مهندس عباس كاشي
(ohealth2007@yahoo.com)- انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان - خرداد
1387برگرفته از:
سایت: http://sci.washington.edu –University of Washington(2008)
