استفاده ازتركيب روشهاي ايستادن وگام برداري مي تواند جهت درمان بيماران نخاعي مفيد باشد"  "

پس از جنگ جهانی دوم ، اميد به زندگی بعد از ضايعه نخاعی بطور چشمگيری افزايش يافت. اکثر مراقبتهای فوريتی بعمل آمده که منطبق با روشهای جديد توانبخشی ارائه می شوند، به بسياری از بيماران آينده ای اميدبخش و مناسب را نويد می دهد .

با اين حال، مواجه با عوارض ضايعات نخاعی يک چالش هميشگی است. بطورکلی توانبخشی مناسب و دقیق بيماران بعد از آسیب نخاعی با محدود یتهای زیادی همراه است و اغلب درمان تنها برروی رفع نيازهای اساسی زندگی متمرکز است. ولی هدف از توانبخشی های تخصصی، پيشگيری از بروز عوارض، ارتقاء سطح استقلال و بهبود وضع حرکتی فرد می باشد.

از اولين روز آسيب نخاعی، زندگی بیمار دستخوش تغييرات می شود. کنترل عضلات ارادی کم می شود و يا از بين می رود، بدن ازحالت تعادل خارج می شود ، عوارض مختلف ازجمله اتونوميک ديس رفلکسی و عدم کنترل مناسب درجه حرارت ، توانائی فرد را برای انجام کارها و شرکت در فعاليتهای تفريحی، ورزشی و تمرینات درمانی محدود می کند.  

شواهد نشان می دهد که انجام تمرينات بدنی بعد از آسیب نخاعی، وضعيت جسمی و روحی روانی بيماران را عليرغم افتهای حاصله درچندين دستگاه بدن بهبود می بخشد.

ايستادن همراه با حرکت دادن اندامها ،با استفاده ازدستگاه standing frameکه دارای glider است ،می تواند باعث ارتقای سطح سلامت عمومی و کاهش سرعت بروزپيری و تقليل بسياری از عوارضی می شود که بيماران آنها را تجربه می کنند.

نقش مهم ايستادن همراه با حرکت اندامها

استفاده از دستگاه standing frame یا glider در جریان برنامه های توانبخشی تخصصی ،همواره کمک می کند که باتوجه به مجموعه  فوايد مسلم برنامه های متداول ايستادن و حرکات متناوبی که انجام می شود ،به اهداف مورد نظر برسيم. همچنين استفاده از دستگاه standing frame  به بيماران این قدرت را می دهد که بتوانند خودشان را کنترل کنند و بعد از ترخيص از بيمارستان نيز برنامه های مربوط به فعاليتهای منزل را انجام دهند.  

دراین راستا بيماران مزایای چشمگیر زیررا درنتیجه ایستادن تجربه خواهندکرد :

·         اثرایستادن بر روی سطح ديد

وسايل ايستادن اين فرصت را فراهم می آورند که فرد هنگام ايستادن بتواند با همنشينان و خانواده خود به لحاظ ایجاد سطح ديد مناسب ارتباط موثری برقرار نمايند. همچنین اين تجهيزات به بيمار اجازه می دهند که بتوانددر فعاليتهای بدنی متوسط يا حتی شديد شرکت کند. ضمن اينکه از فوايد روانی استقرار در وضعيت ايستاده قائم نيزبهره مند می شود.

·         کنترل بالا تنه

هنگام استفاده ازتجهیزات ایستادن ، با تنظیم اندازه و وضعيت تکيه گاه گروههای درمانی می توانند توازن و کنترل بالا تنه را به خوبی ایجاد نمايند. اين مسئله می تواند تا رسيدن به اهداف درمانی بيمار ، بهبود قدرت حرکت بدن، فعاليتهای روزمره زندگی، کنترل ويلچر و کسب مهارتهای جابجائی تداوم داشته باشد.

·         کنترل سفتی مفاصل و پیشگیری ازعوارض قلبی-عروقی   

کاربا دستگاه  gliding  کمک می کند که از سفتی مفاصل ران، زانوها و قوزک پا پيشگيری گردد ،ضمن اینکه باعث افزایش قدرت تحمل وزن بدن و تحرک فردنیز می شود. از آنجا که قوای بالا تنه می تواندبه کنترل حرکات بدنی بيمار کمک کند، ايستادن با کمک دستگاه glider frame    ، فرصت مناسبی را فراهم می آورد تا با کمک به قوای بالا تنه، حرکات پائين تنه نيز کنترل شود. به علاوه بيمار با تقويت بالا تنه خود مي تواند، باعث بهبود فزاينده وضعيت قلبی عروقی گردد.  

 

·         تاثیربرروی تراکم مواد معدنی استخوان ها

 تغييرات عصبی حاصل ازآسیب نخاعی و عدم تحرک بعد از آن می تواندمنجر به کاهش و حتی از بين رفتن تراکم مواد معدنی استخوانهای بدن ( BMD ) شود. افت تراکم استخوانی می تواند خيلی سريع اتفاق بیافتد. مطالعاتی که برروی تراکم استخوانها انجام شده است نشان می دهند که طی 6 هفته بعد از آسيب نخاعی 3/5 تا 5/7 درصد از توده استخوانی به ترتيب در استخوان پاشنه و استخوان درشت نی کاهش پيدا می کند.  

پژوهشها نشان می دهند که ایجاد وضعیت ایستاده وحرکت اندامها ، می تواندبا کاهش تراکم استخوانی مقابله کند. با توجه به بسياری از مطالعات انجام شده، کاهش توده استخوانی طی 2 سال اول بعد از ضايعه نخاعی به بيشترين حد خود می رسد،بنابراین هراقدامی که طی این دوره درخصوص ایجادوضعیت ایستاده وحرکت بدنی انجام گیرد ،می تواند نتایج خوبی رابه دنبال داشته باشد .همچنین مطالعه دیگری نشان داده ، بيمارانی که به مدت 6 ماه و5 روز در هفته در برنامه های مربوطه ( هم برنامه ايستادن و هم برنامه آموزش گام برداری و تحمل وزن بدن ) شرکت کرده  و تمرينات خود را نیززودتر آغاز کرده اند ،تقريبا" هيچگونه کاهشی در تراکم استخوانهای خود نداشته اند. در عوض، دربيمارانی که حرکت کافی نداشته اند 9/6 تا 4/9 درصد از استخوانهای بلند بدن آنان در مدت مشابه دچار افت تراکم شده است.   

بعلاوه اگر کسی آسیب نخاعی ناقص داشته باشد و بتواند بااستفاده از تجهیزات مربوط به ايستادن و انجام حرکات بدنی، توانايی خود را برای انقباضات ماهيچه های پائين تنه خود حفظ نمايد، قادرخواهدبود باکشش عضلات خودبرروی استخوانها ،از کاهش توده تراکم استخوانی پيشگيری کند.  

از آنجا که طبقه بندی های مربوط به آسیبهای نخاعی تاکنون ثابت نبوده است ، گاهی در برنامه های تخصصی توانبخشی مشاهده شده که برخی ازآسیبهائی که در ابتدا ضايعه کامل تشخيص داده شده اند ،بعدازمدتی يک ضايعه ناقص محسوب گشته اند. بنا براین با استفاده ازیک دستگاه Glider  می توانید به این قبیل بيماران کمک کنيد تا بتوانند وزن بدن خود راتحمل کنند . درنتیجه، اگر برخی از بيماران حتی اگر به حدی قوی نباشند که بتوانند ماهيچه های پائين تنه خود را با کمک دستان خود حرکت دهند.  ، با کمک دستگاه ذکرشده می توانند بطور مستقل باعث حرکت اندامهای خودشوند .

وقتی که برنامه ايستادن به کمک تجهیزات ، با تحريک الکتريکی عصبی- عضلانی (NMES) توام باشد، می تواند باعث بروز یکسری انقباضات عضلانی شبیه انقباضات طبيعی اندامها شود. NMES برای عضلات پائين تنه ای بکار می رود که طی فعاليتهای ايستادن می توانند به بيماران کمک کنند تا عکس العملهای فيزيولوژيکی آنها تنظيم شود .درنتیجه آستانه تحمل فردجهت ايستادن قائم بطورمشخصی بهبود پیدا می کند.

انجام برنامه های مربوط به تحريکات الکتریکی در عضلات ساق پا (gastrocnemius) ، ماهيچه های قدامی درشت نی(tibialis anterior)، ماهيچه های چهارسر ران(quadriceps) و زردپی اطراف پشت زانو(hamestering) باعث ايجاد فعالیت درآنها می شود ، بطوری که بیمارمی توانددر وضعيت ايستاده قائم قرار گيرد . در نتيجه بیمارقادرخواهدبوددر برنامه های توانبخشی بطور فعال تری شرکت داشته باشد. حرکات Gliding نيز می تواند به فعاليتهای عضلانی کمک کند تا واکنشهای فيزيولوژيکی جهت انجام وضعيتهای مربوط به ايستادن مستقيم فعال ترشوند.

چنانچه کسی نتواند حرکات gliding را خودش بطور مستقل شروع کند، می تواند از یکسری دستکش های مخصوص استفاده کند و يا از کمک گروه درمانی خود بهره ببرد.

ترکيب فعالیت گام برداری و هماهنگی بین اعصاب

مطالعات اخیر نشان می دهندکه استفاده از روش درمانی " گام برداری "، بعد ازبروز آسیبهای نورولوژيکی بايستی بطور همزمان با حرکات ريتميک اندامهای بالا تنه و پائين تنه انجام شود، تابیمار از فوايد هماهنگی های عصبی میان آنهابهره مند شود.  

پژوهشگران دريافته اند که هنگام فعاليت اندامهای حرکتی، یکسری ارتباطات عصبی بين بالاتنه و پائين تنه به وجودمی آید، که باعث هماهنگی فعاليت های عضلانی می شود. فعالیتهائی مانندقدم زدن ،خزیدن و شنا کردن همگی نيازمند حرکات منظم بالا تنه و پائين تنه هستند،و جهت انجام آنها لازم است که هماهنگی بين اندامها حفظ شود.

دستگاه glider می تواند به بيماران کمک کند تا با کمک گرفتن از دستان خود ، پاهای خودراحرکت داده و درنتیجه هماهنگی مورد نياز بین اندامهارا برقرار نمایند. بطورکلی این فعاليت ، بيماررا به حرکاتی وا دارمی کند که درنتیجه آنهاانعطاف عضلات به حداکثر رسیده و باعث بهبود يادگيری و توانبخشی مجددبیمار مي شود.

در هر صورت، باتوجه به اینکه طبقه بندی ضايعات بیماران، می تواند به مرور زمان تغيير پیداکند، گروه درمانی بايد در طول اجرای برنامه های توانبخشی تخصصی بيماران نخاعی ، این روشهای درمانی رامورد توجه قرار دهند. بعلاوه، حرکات منظم بالاتنه می تواند همزمان منجر به ازسرگیری فعالیت انامهای پائين تنه گردد.

اگر چه بررسیهای کلينيکی که بطور تصادفی انجام شده اند، فوايد استفاده ازgliding  را دربرنامه توانبخشی بطورجامع تحت آزمایش قرارنداده اند، ولی مطالعات بالينی که بر حسب موردانجام شده، باعث شده که تحقيق در مورد توانايی فعاليت همزمان حرکات منظم بالاتنه و پائين تنه ، جهت بهبود انعطاف اعصاب موجود در شبکه عصبی حرکتی با دلگرمی زیادی انجام گیرد. بنابراین افرادنخاعی می توانند بدون کار يا پرداخت هزينه خیلی زیاد ، اين فعاليت را دربرنامه های درمانی خود اجرا نمایند.  

اختلافات خاصی بين قدم زدن و حرکت gliding که بوسيله دستگاه gliding standing frame  انجام می شوند، وجود دارد. با اين حال نمی توان فوايد درمانی بالقوه آنها را ناديده گرفت. برای مثال انتهای پای بيماران ، در دوره کاربا gliding  برعکس مرحلهswing در قدم زدن ،درتماس دائم با صفحه مخصوص پا قراردارد. همچنين ميزان سطح حركت در ناحيه ران و زانو ،در طول دوره gliding  و دوره گام برداری متغيراست.

باتوجه به اينكه دوره gliding شبيه دوره گام برداری نيست، سيستم طوری طراحي شده که به بيمار اجازه می دهد تا به آسانی درون دستگاه جابجا شود . ضمن اينكه با حفظ حركتgliding  دخالت گروه درمانی رانيز به حداقل ممکن می رسد. بطوركلي تکرار حرکات، کليد موفقيت است. بطوري كه انجام روزانه مراحل فعاليتي که تنها 50درصد آن شبيه قدم زدن است، می تواند سودمندتر از اجرای فعاليتي باشد که 95درصد آن مشابه قدم زدن بوده، ولی يکبار در هفته انجام می شود.  

تسهيل يک دوره مشکل

تداوم برنامه هاي توانبخشی تخصصي بعد از ضايعه نخاعی، باهيجانات و احساسات روحي-رواني زيادي برای بيمار و مراقبين او همراه است. هر اقدام مثبتی که بتواند استرس، افسردگی، اضطراب يا درد را کمتر کند، باعث آسانتر شدن اين دوره مشکل خواهد شد.

مطالعات،ميزان تاثير قابل ملاحظه برنامه ايستادن مداوم ( بيشتر از 20 دقيقه در هر جلسه ) را مورد ارزيابی قرار داده اند. آنچه كه بيماران گزارش داده اندعبارت از: راحتي بيشتر ، بهترشدن وضعيت گردش خون، اسپاسم، کارکرد مثانه و روده، گوارش ، تنفس، سلامت پوست، خستگی، درد وافزايش توانايی دراجرای مهارتهای مراقبت از خود و خواب بهتر بوده است. بيماران فوايد ذكرشده را دقيقا" يک هفته بعد از شروع برنامه ايستادن، گزارش کرده اند.

همينکه بيمار بتواند از لحاظ بدنی وضعيت ايستادن قائم را دردستگاه tilt table تحمل کند و مشخص شود كه از نظر پزشکی نيزقادراست ازدستگاه standing fram  استفاده نمايد ، می تواند برنامه ايستادن فعال را شروع كند. اما بطوركلي بايد در خصوص موارد ي ازجمله نيروهای تنشی، علائم حياتی بدن از جمله عکس العملهای غير ارادی و واكنشهاي قلبی -عروقی و ريوی مراقبت های لازم را بعمل آيد.

بايدوضعيت استقرار بيمار، هنگام استفاده از وسايل مربوطه ،بطور مرتب مورد ارزيابی قرار گيرد و از توازن و تعادل لگن اطمينان پيدا كرد.قفسه سينه نيز بايدکاملا"حفاظت شود.

همين که برنامه اي به شکل برنامه توانبخشی تنظيم شد، بعد ازارائه آموزشهاي لازم به افراد خانواده بيمار،وسايل مورد نيازمی توانند در منزل او مورد استفاده قرار گيرند. معمولا"ازجمله تجهيزاتي كه در اين زمينه بکار برده می شوند ،مي توان به دستگاه active standing frame اشاره كردكه همراه با برنامه توانبخشی اختصاصي هر بيمار نخاعی مورد استفاده قرارمی گيرد. همچنين می توان با شركت دربرنامه هاي تحريک الکتريکی عصبی- عضلانی (NMES) و تمرينات ورزشي تاثير برنامه هاي موردنظررا به حداکثر رساند.

ولی همواره هزينه هاي مربوط به ادامه برنامه هاي gliding  در منزل ازبزرگترين موانع برای بيماران محسوب می شود. درهرصورت، از لحاظ هزينه ای نيزايستادن فعال اقدامي نسبتا" مناسب محسوب مي شودچراكه مي تواند بطور بالقوه از عوارض  پيشگيری می کندودرمجموع پيشگيري از عوارض ثانويه بيمار مبتلا به آسيب نخاعی ،در واقع هزينه هاي تحميلي به وي راتعديل می كند.

بطوركلي بهتراست برنامه هاي اختصاصي ايستادن بعد از ترخيص از بيمارستان، مرحله بندی شوند. دراين صورت بيماران و اعضای خانواده آنان احساس می کنند که توانايی اجراي آنهارا دارند و از نظر درمانی نيز برای آنها مفيد است.

  ****

منبع: مقاله: " وضعیت ايستاده و مزاياي آن" –  مترجم:مهندس عباس کاشي(ohealth2007@yahoo.com)  - انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان – آبان ماه 1387 - برگرفته از سایت           http://rehabilitation-director.Advanceweb.com     :