کمتر از يک سوم بيماران بعد از آسيب نخاعی مجددا" راه می روند، در حالی که تک تک آنها واقعا"تمايل دارند که در اين خصوص تلاش نمايند.بطوركلي ميزان توانايی باقيمانده فردمصدوم بعدازضايعه ، ميزان انرژی موردنياز، مقدارنيازبه وسايل كمك حركتي و انگيزه بيمار، نتيجه را تعيين می کنند.

با وجودابداع روشهاي جديد ،ازجمله روش تحريک الکتريکی جهت انجام فعاليتهاي عضلانی ( FES ) و ساير وسايل كمك حركتي كه به تازگي طراحي شده اند ، تعداد افرادی که بعد از آسيب نخاعی قادربه راه رفتن شده اند، بطور قابل ملاحظه ای افزايش نيافته است. اما متخصصان توانبخشی می توانند به بيماران آموزش هاي لازم را ارائه دهند، و بااستفاده از روشهائي ازجمله روش به راه افتادن نوزادان و پيشرفت حرکتی آنان، روشهای قدم برداشتن را دوباره به آنها ياد دهند و از اين طريق به آنها کمک کنند تا توانائی ها و محدوديتهای خود را بشناسند. بطوركلي تصميم نهائی در مورد حرکت بيمارو تعيين وتجويز وسايل كمك حركتي براي او می تواند طی مراحلی بعد از سازگاری وي با ويلچر و تعيين سطح استقلال او انجام گيرد.
ميزان بروز آسيب های نخاعی حاصل از ضربات، سالانه 7000 تا 10000 و ميزان شيوع آن 000/150 تا 000/200 می باشد. بيشترين آسيب ها در گروه سنی 16 تا 30 سال به وقوع می پيوندد. اما ميزان وقوع ضايعات نخاعی در اشخاص مسن تر افزايش پيدا می کند.درحال حاضر، ميزان بقا بعد از آسيب های نخاعی بطور قابل ملاحظه ای افزايش يافته واز دلايل آن مي توان به بهبودروشهای جابجائی ، کارآمد شدن مراقبت های حياتي، پيشرفت فن آوری هاو بهبود توانبخشی ها بخصوص درزمينه دفع ادرار و کنترل دستگاه تنفسی اشاره كرد. بطوري كه طی ده سال اخير ميزان بقای بيماران مبتلا به آسيب های نخاعی 3/86 درصد حد طبيعی بوده است.

اکثر بيماران نخاعی نيازمند راه رفتن هستندو اين موضوع مي تواندبرای آنها خيلي حياتي باشد . آنها مکرر از پزشکان، متخصصان، پرستاران و ساير کارشناسان،در مورد شانس و ميزان احتمال راه رفتن خود سئوال می کنند. اماپاسخ به اين سئوال که " آيا من می توانم راه بروم يا خير؟ " نبايد " مثبت " يا " منفی " باشد .به دليل اينکه شاخصهائی وجود دارند که در اين مورد تعيين کننده هستند. در اين مقاله، معيارهای بالينی، عوامل روحی روانی، هزينه های مصرفی موثربرراه رفتن مورد بررسی قرار گرفته اند که همگی بايستی در آغاز يک برنامه آموزش گام برداری برای بيماران نخاعی مورد توجه قرار گيرند.

عوامل موثر بر توان حرکتی افراد نخاعی
ازنطرپزشكي عوامل مختلفي بر روی توانائی راه رفتن بيماران مبتلا به ضايعات نخاعی موثرند، كه در جدول يک قيد شده اند.

سن
سن تقويمي بيمار ، به خودی خود عاملی مثبت يا منفی محسوب نمی شود، ولی وضعيت قلبی - ريوی و شرايط جسمی متاثرازسن بيمار، از فاکتورهای تعيين کننده هستند.

سطح ضايعه
نسبت بيماران کوآدری پلژی به افراد پاراپلژی بصورت 54 به 46 گزارش شده است.در افرادمبتلا به ضايعات زير 10 T قدرت فعاليت بيشتری باقي مي ماند و در نتيجه توانائی آنها برای راه رفتن بيشتر است. بطوركلي ميزان آسيبي كه ايجاد شده، جراحی هايی كه برروي فرد انجام شده و وضعيت بيمار ازنظرپزشكي ،بر روی توان حرکتی آنان تاثير گذارند. اماحتی اگر بيمار، توان فعاليت حرکتی هم داشته باشد، عواملي مانندسفتی مفاصل، درد، اسپاسم های غير قابل کنترل می توانند مانع راه رفتن او شوند.

ميزان مصرف انرژی
بسياری از محققان ميزان مصرف انرژی افراد پاراپلژی را هنگام استفاده از انواع مختلف وسايل كمك حركتي مطالعه کرده اند. Clinkingbeard و همکارانش دريافتند که مقدارمصرف انرژی يک فرد پاراپلژی به هنگام قدم زدن درحالت معمولی 9برابر يک شخص عادی است. به طوركلي ميزان مصرف انرژی تحت تاثيرفاكتورهائي چون: سطح ضايعه، نوع حرکت، روش گام برداری (گام برداري four-point ، گام برداري ازطريق تاب خوردن، گام برداری (forth سرعت راه رفتن و مسافت طی شده قرار دارد.

عوامل روحی و روانی
اکثر بيماران هنگام استفاده از وسايل كمك حركتي نيازمند ياري هستند. يا اينکه لازم است جهت راه رفتن خود کمک مستقيم بگيرند. چنانچه مراقب بيمار، کسی باشد که از گذشته درخصوص فعاليتهای مراقبتی که خود شخص انجام می داده نظير لباس پوشيدن، دفع ادرار و مدفوع ،به او کمک می کرده، نياز به گذاشتن وقت اضافی می تواند منجر به عدم استفاده از وسايل كمك حركتي شود. بنابراين ضرورت دارد که پزشک و گروه درمانی ، شناخت خوبی از محيط اجتماعی وزندگی بيمار داشته باشند.

 

جدول 1- عوامل موثر بر توانائي راه رفتن افراد،بعدازآسيب نخاعي

مسئله "راه رفتن"

راه رفتن درواقع مستلزم جابجائی مرکز ثقل بدن است . بطوري كه بايداين جابجائي در يک فضای خالی و به شکلی ايمن و در امتداد مسيری که نياز به حداقل انرژی دارد، انجام شود . Daverat و همکارانش دريافتند که 28 درصد از 157 بيمار نخاعی آنها ،بعداز پايان يکسال،شروع به راه رفتن كرده بودند.همچنين Maynard و همکاران او در سال 1979 با مطالعه بر روی 123 بيمار گزارش داده اند که از بين بيمارانی که 72 ساعت بعد از آسيب، دارای مشکل حسی ناقص بودند، 47 درصد قادربه حرکت بودند و 87 درصد بيماران مبتلا به مشکل حرکتی ناقص نيز راه می رفتند.

استافرStauffer ، افرادرا ازنظرحرکت را به چهارگروه تقسيم بندی کرده است:
• افرادي كه "درسطح اجتماع"، توانائي جابجائي دارند: اين دسته از بيماران کسانی هستند که قادرند به تنهائي و بدون کمک شخص ديگری ،از ويلچر و يا تخت خارج شده و فاصله قابل قبولی را در داخل يا خارج از منزل خود راه بروند.
• افرادي كه "درسطح خانه" ،دارای قدرت جابجائي هستند: اين افراد قادرند در منزل خود،با يک استقلال نسبی راه بروند.ولی نمی توانند در خارج از منزل فواصل قابل توجهی را طی کنند به همين علت بيشتر اوقاتي كه در خارج از منزل بسرمي برند،از ويلچر استفاده می کنند.بنابراين ممکن است جهت خروج از ويلچر يا تخت خود نياز به کمک داشته باشند.
• افرادي كه وابسته به تمرينات حرکتی هستند : جايجائي اين افراد با استفاده از ويلچر حاصل مي شود. اين گروه از بيماران نيازمند کنترل شرايط هستند و بطوركلي جهت حرکت خود کمک قابل توجهی احتياج دارند.
• افراد ي كه فاقد قدرت جابجائي هستند: اين افراد بطور کامل از ويلچر استفاده می کنند.
طبقه بندی مذكور مي تواند بعنوان يک مقياس مورد استفاده قرار گيرد ،بطوری که می توان نتايج بين مقالات را مقايسه نمود.
به همين نحو ،يك نوع طبقه بندي ديگر بنام طبقه بندی Frankel وجودداردكه مي تواندجهت ارزيابی وضعيت نورولوژيکی افرادآسيب ديده مورد استفاده قرار گيرد و به شکل زير می باشد:
• گروهA- (ضايعات کامل): فقدان کامل فعاليت حسی و حرکتی در زير سطح آسيب
• گروهB – (ضايعات ناقص) :دراين گروه تنها حس باقی مانده است .به عبارتی نوعي، حس قابل توصيف ،غير از احساسات تخليی و ذهنی ، وجود دارد ولی فعاليت های حرکتی ارادی وجود ندارند.
• گروهC – (ضايعات ناقص): دراين گروه قدرت حرکت ( بصورت غير فعال ) باقی مانده است بطوري كه حرکات ارادی وجود دارند ولی هيچ فعاليت مفيدی ديده نمي شودوتنها يك جنبه روانی حس مي شود. فعاليت حسی نيز ممکن است وجود داشته باشد و يا ممکن است وجود نداشته باشد.
• گروهD – (ضايعات ناقص) : قدرت حرکت ( بصورت فعال ) باقيمانده است .بعبارت ديگر فعاليت حرکات ارادی وجود دارد و از نظر کارکرد نيز مفيد هستند.
• گروهE – (ضايعاتي كه کاملا" بهبوديافته اند): شامل برگشت کامل فعاليتهاي حسی و حرکتی بعدازضايعات است. ولی با اين حال ممکن است واکنشهای غير طبيعی نيز وجود داشته باشند.

استوور ( (Stover مشاهده کرده که 8/53 درصد از بيماران نخاعي دارای ضايعه ناقص هستند.بطوركلي اصطلاح" ضايعه ناقص " اگر چه امكان دارد واژه مناسبی برای تعريف نواقص نورولوژيکی باشد، ولی اغلب گمراه کننده است. براي مثال شخصی که مبتلا به کوآدری پلژی 4C است می تواند پنجه پای خود را بطور ارادی به يک سمت حرکت دهد،اين بيمار مبتلا به ضايعه نورولوژيکی ناقص است ولی از نظر کارکردی در سطح ‍ 6C ضايعه کامل دارد.ازاين رو متخصصان توانبخشی گروهي از عضلات را که ضعيف بوده و می توانند مورد استفاده قرار گيرند را ملاک قرار مي دهند.

آموزشهاي توانبخشی جهت حرکت

هر بيمار نخاعی در برنامه های اوليه توانبخشی،كه شامل برنامه های فشرده توانبخشی جسمی و آموزشهاي موردنيازبيمار است ،شرکت داده می شود. بطوركلي بيماران بايستی در مورد برنامه ها و مبنای کار خود آموزش ببينند. برای مثال آنان بايد ياد بگيرند که چرا لازم است بتوانند بدون کمک دست بنشينند و به اهميت اين موضوع جهت توانايي حرکت خود درآينده پی ببرند. تمامی بيماران جهت بهبود کنترل بدن خود، افزايش تحمل نشستن، تقويت اندامهای فوقانی و بازآموزی در مورد واکنش های مربوط به وضعيت بدن نيازمند يک برنامه هدفدار هستند. به علاوه، بايدساير روشهايی که جهت تقويت عضلات ضعيف تر مورد استفاده قرار می گيرند رانيز ياد بگيرند. بيماران مي توانندبه کمک وسايلي ازجمله ميله های پارالل و کاهش دادن فشاروارده بر تنه، لگن و زانوها قدرت ايستادن خود را تقويت کنند. اين بيماران مي توانند به کمک متخصصين و بااستفاده از اورتوزهاي آموزشی ،راه رفتن در ميان ميله های موازی را آغاز کنند. در واقع در اين مرحله، سطح قدرت فعاليت عملي بيماران شاخص مناسبي برای تعيين وضعيت آينده آنها از نظر نوع و ميزان نيازآنان به وسايل كمك حركتي و آستانه تحمل آنان جهت حرکت ،محسوب می شود.

استفاده طولانی مدت از اورتوزها
ريدReid)) ومايكل برگ( (Mikelberg درمطالعه ای که پنج سال به طول انجاميد، دريافتندکه 50درصد بيمارانی که برای آنها اورتوز تجويز شده بود، از آنها استفاده نکردندو تنها 5درصد بيماران در زندگی روزمره از بريس های خود استفاده نموده و آن هم به مقدار خيلي كمي راه رفته بودند.روزمن, (Rosman) اسپيرا,(Spira) كاپان (Kapan , )و همکارانشان نيز به همين نحو متوجه شدند که درصد کمی از بيماران هستندكه تمايل دارند بطور مرتب از اورتوزهای خود استفاده کنند. اماپيشرفتهائی که اخيرا" در فن آوری و طراحی های جديد حاصل گشته، باعث شده که سطح پذيرش اورتوزها افزايش پيدا کند. درحال حاضرحرکت موفقيت آميز همراه با کاهش مصرف انرژی با استفاده از اورتوزهای ساخت Craig- Scott گزارش شده است. اورتوزهای ويژه گام برداری متناوب Louisiana که بر مبنای تحريک الکتريکی فعاليت عضله عمل می کنند، ترکيبی از اورتوزها و محرکهای الکتريکی عصبی هستند.
قبل از اينکه بتوان به اين نتيجه رسيد : "تعداد بيمارانی که می توانند بعداز ضايعه نخاعی راه بروند، بطور قابل ملاحظه ای افزايش يافته" ، لازم است نتايج حاصل از تحقيقات بر روی تعداد کافی از بيماران که از اين روشها استفاده می کنند،آن هم در طولانی مدت بدست آيد.

چه کسانی قادر خواهند بود دو باره راه بروند ؟
بررسی تاثير عوامل بالينی ،مروري بر فرآيندهاي توانبخشی و مدارك موجود درمورد حرکت افراد نخاعی اين واقعيت را نشان می دهد که تنها درصد کمی از افراد مبتلا به آسيب نخاعی می توانند حرکت کنند ودرنهايت کنترل خوبی بر روی لگن خود داشته باشند.بطوركلي درپيش بيني موفقيت برنامه ها،معيارهاي كمي مي توانندبكاربرده شوند.تجربيات ومدارك موجودنشان مي دهندكه بيماران تنها زماني قادر به حركت مي شوندكه كنترل خوبي روي لگن خودداشته و قدرت عضله جمع کننده ران آنها + 3 و قدرت عضله چهارسر ران حداقل +3 در هر طرف باشد ( قدرت عضله با يک مقياس عددي از 0 تا 5 ارزيابی شده است ) . همچنين بيمارنبايستی مبتلابه سفتی مفاصل و يا اسپاسم های غير قابل کنترل باشد. باتوجه به شرايط ذكرشده، بيمارانی که قادر به راه رفتن هستند، به بيش از يک اورتوز" زانو – قوزک-پا" و يک ارتوز "قوزك- پا" در سمت ديگر نياز نخواهندداشت. واترز(waters) و همکارانش عوامل تاثيرگذار برروي نحوه گام برداری را در 36 بيمار نخاعی مطالعه کردند و شاخص قدرت حرکتی حاصل از ميزان کار عضله را در هر دو اندام تحتانی آنان تشريح نمودند. آنها به اين نتيجه رسيدند، که شاخص قدرت حرکتی افرادبر روی نياز آنان به ارتوزهای اندامهای تحتانی و وسايل کمکی اندامهای فوقانی تاثير گذاراست و شاخص مذکور مي تواندمقدار کار مورد نياز دست ها را، از طريق اندازه گيری آستانه تحمل محور بدن (axial load Peak )تعيين نمايد . درمجموع از نظر بالينی ترکيبی از دوشاخص "قدرت حرکتی" و "آستانه تحمل بدن" مي تواننددر تعيين توان بيمار نخاعی جهت راه رفتن مورداستفاده قرارگيرند. جدول 2-نوع ضايعه نورولوژيکی و نوع حرکت ممکن مربوط به آن را نشان می دهد. در عين حال ، فاكتورهای نهايی كه برروي حرکت تعيين کننده هستند،عبارتنداز: ميزان توان باقيمانده جهت انجام فعاليتها ،ميزان مصرف انرژی، اندازه تحمل بيمار نسبت به ارتوز، در اختيارداشتن مراقب و انگيزه بيمار .

 

درضايعات ناقص،نوع حركت به توان حركتي باقيمانده بستگي دارد.

آيا راه رفتن يک هدف واقع بينانه است يا يک آرزو؟

برنامه های توانبخشی بر حسب فلسفه وهدفي که دارند و با توجه به ارائه حرکتهای آزمايشی و تجويز ارتوزها، متفاوت هستند.تنها درصد کمی از بيماران قادر به راه رفتن می گردند و لي برای اکثر آنها بلافاصله بعد از تکميل برنامه توانبخشی اورتوزها تجويز می شوند.كاپالان((Kaplan و همکارانش دريافتند که مهمترين علت عدم استفاده از ارتوزها، مصرف بيش از حد انرژی ، و افزايش نياز به کمک جهت پوشيدن بريس ها مي باشد. با وجود اينكه برروي محيط و هزينه هاامكان كنترل وجوددارد،اما توجيه هزينه اورتوزها و هفته های مربوط به آموزشهاي مربوطه مشکل است. بنابراين بهتر است بيمارانی که توانائی حرکت آنان مشکوک است، ابتدابا ويلچر ترخيص و سپس تحت ارزيابیهاي مجدد ودوره ای قرار گيرند.بااين وجود تعداد قابل توجهی از بيماران قبول خواهند کرد که آنها قادر به راه رفتن نيستند.
با وجود اينکه تيم هاي توانبخشی ازاين موضوع اطلاع دارند که تنها درصد کمی از بيماران نخاعی می توانند راه بروند، اما بيماران اغلب براين موضوع اصرار دارند که آنها قادر به راه رفتن مي باشند و درصددهستند كه اثبات کنند ، اين متخصصان هستندكه اشتباه می کنند. درهرحال"خارج شدن از تخت و ايستادن روی پاها "، بعنوان نشانه اي از بهبودی ،وهمچنين"صاف ايستادن و توانائی نگاه کردن بصورت چشم در چشم " از مزاياي روحی- روانی ايستادن و راه رفتن بوده وباعث افزايش اعتماد به نفس بيمارخواهدشد.

چگونه به اين سئوال پاسخ دهيم که " آيا بيمار می تواندراه برود ياخير؟ "
اين سئوال که " آيا بيمار می تواند راه برودياخير ؟ " همواره چالش بزرگی برای پزشکان و متخصصان محسوب می شود. اماصرفا" پاسخ دادن به صورت "بله" يا "خير" غير منطقی است. بيمار بايستی موضوع راه رفتن و احتياجات خود رادراين زمينه درک کند. کارکنان توانبخشی می توانند از "نحوه توالی رشد نوزادان و کودکان نوپا"استفاده کنند و از بيمار بخواهندكه چگونگي راه افتادن نوزادان را به ياد آورند که طي آن ابتدا يک کودک ياد می گيرد كه با کمک دستان خود بنشنيد، سپس بدون کمک دستها اين کار را می کند و بعد ، روی چهاردست و پا می خزد و سپس با کمک گرفتن اشياء اطرافش می ايستد و در نهايت بطور مستقل راه می رود. (شکل 1 ). براساس اين نوع توضيحات مي توان برنامه هاي توانبخشی بيمار را تنظيم نمود. همچنين استفاده ازاين روشها ،بيمار و کارکنان مراكزتوانبخشي را قادر می سازد تا بطور قابل توجهی نحوه پيشرفت بيماررادرزمينه راه رفتن ارزيابی کنند.

****

منبع :مقاله:" Walking After Spinal Cord Injury-Goal or Wish" – مترجم: مهندس عباس كاشي (ohealth2007@yahoo.com) - انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان – بهمن ماه 1387 - برگرفته از: THE WESTERN JOURNAL OF MEDICINE –MAY 1991-154-5